jueves, 27 de febrero de 2014

Comentario a "La verdad trasplantada", de Teodoro León Gross.

Las botellas del náufrago

(Comentario a un artículo de Teodoro León Gross en Sur.es )

HÉCTOR MUÑOZ. MÁLAGA

Por fin. He llegado a verme como un islote olvidado del Pacífico con el discurso que llevo emitiendo desde hace 15 años respecto a la cuestión de los trasplantes de órganos en España, y más concretamente en Andalucía. He llegado a dudar de mi razón, como el náufrago que habita ese peñón y espera, día tras día, recibir respuesta a los mensajes embotellados que lanza al mar con la esperanza de que alguien los lea. Llevo años soportando oportunos titulares triunfalistas sobre los éxitos de los transplantes mientras soy testigo diario de los desastres personales que ocasionan las largas esperas para operar una cadera, una rodilla, una vesícula o una simple hernia. Llevo años esperando un titular que diga: “Record de ancianos bien asistidos”, “Record de camas disponibles para enfermos crónicos”, “Record de tiempo mínimo de espera para operar personas cojas por artrosis de rodilla” o “Record de vesículas intervenidas con menos de tres cólicos biliares previos”.

Y una vez más escribiré lo mismo: los trasplantes de órganos son un gran avance médico muy beneficioso para la sociedad. Pero el uso que están haciendo de ellos los gestores sanitarios, políticos de cualquier calaña y una élite profesional muy determinada, con intereses muy concretos, es un uso propagandístico diseñado para ocultar las graves deficiencias del sistema en tratar las enfermedades más comunes y a los enfermos más desfavorecidos, como los ancianos y otros con enfermedades muy avanzadas, muchos de los cuales pasan demasiadas horas en ambulancias con billete de ida y vuelta al hospital. En muchos casos, solo de ida. O solo de vuelta.

Por otro lado, los transplantes están siendo un vehículo con el que las élites citadas alcanzan estatus, poder y mayor capacidad adquisitiva. Yo estoy de acuerdo en que a los profesionales que se dedican a ello fuera de sus horarios laborales se les paguen las horas extras. Respecto a lo que escribe santorini en un comentario anterior a este, mientras muchas personas celebran la Noche Buena somos muchos los médicos que trabajamos, no solo los trasplantadores; y no solo los médicos: todo el personal sanitario, bomberos, policías, etcétera. Esa visión heroica que este contertulio ―sospechoso de interesado― nos quiere mostrar del galeno trasplantador arriesgando su vida en una noche tempestuosa mientras sus allegados oran al calor de la hoguera familiar me resulta, sinceramente, desfasada y fuera de línea. Igual de heroica puede ser la labor de otros profesionales sobre cuyas espaldas recae el trabajo ‘rutinario’ (asistir al resto enfermos) que dejan de hacer las estrellas del escalpelo; o la de aquellos otros que tienen que soportar la presión en urgencias, la de la gripe y la de lo que no es gripe, tragando sapos al tener que presenciar interminables esperas de encame y aguantar las quejas de los pacientes y sus familiares, mientras en otro lugar del hospital hay camas limpitas que esperan, reservadas, ser ocupadas por otros.

Felicito a Teodoro León Gross por su artículo, ajustado a la realidad, incisivo e impecable. Gracias, profesor. Acabo de recibir una clase más de usted.

Una de las botellas del náufrago no ha sido devuelta por el mar.


NOTA
Trascripción literal del comentario referido en el texto, de santorini, sobre el artículo de León Gross:

santorini

El presupuesto dedicado para trasplantes viene dado por la Organizacion Nacional de Trasplantes (ONT) estipulado por ley que en España es un complemento mas del sueldo de los profesionales que se dedican a esa actividad. Dicho presupuesto es muy inferior al del resto de paises pero la cualificacion de nuestros profesionales es igual o supeiror a de los mismos. Es una actividad que se realiza a cualquier hora del dia los 365 dias el año generalmente de madrugada y requiere desplazamientos en avion, horas de carretera en ocasiones con inclemencias del tiempo que hacen los familares teman por sus vidas. 
Estas navidades mientras la mayoria de las perosnas celebraban sus fiestas los dias mas señalados con sus familias estos equipos continuaban trabajando sin parar y asi todos los dias del año. De talon nada es un complemento mas de la nomida. Ademas cualquiera no puede dedicarse a esta actividad requiere una cualificacion muy alta y en ocasiones estancias en el extranjero para actualizar las tecnicas.
 





lunes, 10 de febrero de 2014

ENTREVISTA: ISABEL ESTEVA



TRANSEXUALIDAD
ENTREVISTA
Isabel Esteva de Antonio

Endocrinóloga. Coordinadora de la Unidad de Transexualidad e Identidad de Género (UTIG)
 del Hospital Regional Universitario de Málaga 'Carlos Haya' (HRUMCH).

 14 de noviembre de 2013

Héctor Muñoz. MÁLAGA



                                                                   Isabel Esteva en su consulta del Hospital Civil. / H. M.



«Los medios venden mucho más
 morbo que información de calidad»

Ante todo, le gusta definirse profesionalmente como endocrinóloga y alterna su trabajo en la UTIG con la atención a diferentes patologías, como la diabetes o las enfermedades tiroideas. Pionera en España en la atención sanitaria pública a la transexualidad y disforia de género, Isabel Esteva coordina, desde su inicio, la primera unidad de este tipo que se creó en el Sistema Sanitario Público español. Reconocida internacionalmente como experta en los problemas relacionados con la identidad de género, se muestra preocupada por el futuro inmediato de la asistencia sanitaria a estos pacientes en Andalucía: el proyecto de una ley integral para la transexualidad, elaborado por IU, PSOE y colectivos de transexuales, supone, en opinión de la doctora, “un retroceso tremendo de los logros conseguidos” en los aspectos médicos. Critica que la Junta no cuente con la opinión de los profesionales ni con los consensos científicos internacionales y, sin embargo, sea mucho más receptiva a las demandas de las asociaciones de transexuales. Además, considera que el tratamiento mediático que se le está dando a este asunto es superficial y está alejado del rigor informativo en la vertiente médico-científica.



Nos recibe en una pequeña consulta dentro de la UTIG, en la que desarrolla su actividad clínica y de coordinación entre papeles y archivadores. Un remanso de paz frente al ruidoso trasiego de los usuarios que recorren los pasillos del antiguo Hospital Civil de Málaga, actualmente el Pabellón C del Hospital Carlos Haya. A pesar de la sobrecarga de trabajo que siempre la acompaña, se muestra relajada, afable y con una excelente disposición; su conversación es rápida pero no apresurada, sin rehuir ningún tema (salvo los concernientes a la confidencialidad profesional) aunque advierte estar cansada de que en todas las entrevistas le pregunten siempre por estadísticas, demoras, listas de espera o protocolos: “todo eso está publicado, os remito a la bibliografía”.

Esta UTIG fue la primera que se estableció en todo el territorio español en al año 1999. ¿Cómo empezó todo? En aquel momento la Asociación de Identidad de Género, que presidía Kim Pérez, era la más importante de Andalucía. Querían que la Unidad se abriera en Granada porque es donde tenían su sede. La asociación contaba con una psicóloga privada que hacía el diagnóstico, y el tratamiento hormonal lo hacían endocrinólogos privados; no había atención pública para nadie, las poquísimas personas operadas lo hacían de forma privada, incluso en Marruecos u Holanda. Cuando se planteó la puesta en marcha de la Unidad creían que iba a ser en Granada. Yo misma lo hablé muchas veces con Kim Pérez, y le decía: si no tenéis cirujano ni endocrinólogo público ni equipo de salud mental público… Nosotros ofertábamos cirujano, que era Paco Giraldo, experto en intersexos en aquel momento, que empezó a ver alguna persona transexual en el medio privado y dijo: “Esto hay que resolverlo de otra manera”. Empecé yo, que no había visto más que dos o tres transexuales, y me propuse estudiar el tema a fondo. Se unió Trinidad Bergero, psicóloga clínica que nos ayudaba en diabetes, y también comenzó a estudiar para ver cómo se diagnostica a estos pacientes. Empezamos así, pero sentó mal en Granada y en el Virgen del Rocío, aunque en Sevilla no había asociación en aquel momento.


“Afrontamos un reto de algo que se lo merecía, y lo hemos hecho, creemos, muy dignamente, trabajando mucho
 y con pocos recursos”


¿Fueron difíciles esos primeros pasos? Afrontamos un reto de algo que se lo merecía, y lo hemos hecho, creemos, muy dignamente, trabajando mucho y con pocos recursos. Este espacio en el que estamos tardamos diez años en tenerlo, en el 2010, buscando por los rincones un lugar donde poder reunirnos las cuatro personas que trabajamos más estrechamente con los pacientes.

¿Cuáles son las vías para que una persona llegue a la UTIG? Acuden desde todas las fuentes. Vienen derivados del médico de familia, área de salud mental, endocrinólogo o pediatra general si es un menor. Directamente también, sin un papel, y se les dice que no importa, que ya han llegado hasta aquí, pero preferimos que no vengan así, que le consulten antes a su médico de familia, al psiquiatra, si está siendo vistos en Salud Mental, o al endocrinólogo de su zona, y que sean éstos los que lo remitan. También nos llegan desde asociaciones ciudadanas como el Colectivo de Gais y Lesbianas (COLEGA), que ha abierto su espectro y nos han llamado sus coordinadores desde muchos lugares de España.

 ¿Cuál es el volumen de pacientes que atiende actualmente esta Unidad? Aproximadamente unos 1.470, pero hay que contar con que un 10% son excluidos [por criterios clínicos] y que entre un 10% y un 15% nos abandonan en el seguimiento. De los activos, las psicólogas tienen actualmente 20 personas para ver, por primera vez, y las endocrinólogas tenemos 90 esperando conocernos, pero como están en fase de evaluación no nos preocupa mucho, ni incluso ellos mismos se quejan en general. En activos podemos tener en total entre 1.100 y 1.200 personas.

¿Cuántas personas acuden desde otras comunidades autónomas? Entre el 12% y el 15% de los 1.470 pacientes que hemos comentado anteriormente (entre 176 y 220) son de fuera de Andalucía.

¿También los financia la Junta? Acceden a través del programa intercomunitario SIFCO (Sistema de Información del Fondo de Cohesión Sanitaria). Aunque poco, la carga asistencial que suponen estos pacientes se cobra en los presupuestos generales, como cuando vienen los extranjeros o los veraneantes; aquí acuden, bien porque en sus comunidades no hay unidades, como Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura o Galicia, o bien porque carecen de cirugía y los remiten, ya estudiados y tratados, para que los incluyamos en lista quirúrgica, como es el caso de las unidades de Asturias, Comunidad Valenciana, Aragón y Navarra.


“Cualquier ciudadano español tiene derecho
a ser atendido, pero hemos dicho muchas veces que
la lista de espera quirúrgica se está cargando
de pacientes de otras unidades que no operan


¿Suponen estos casos un problema añadido? De éstos nadie dice nada, pero como ciudadanos españoles tienen los mismos derechos que los de Andalucía. Aquí, simplemente, conocemos el caso con las psicólogas, vemos que vienen muy bien estudiados, que cumplen los criterios, entran en lista quirúrgica y les pedimos que una vez al año sigan viniendo a vernos, porque podrían perderse hasta de su unidad. Lo que les pase a los pacientes de otras comunidades durante todo ese tiempo no lo sabemos, tendríamos que saberlo, claro, porque nos interesa saber si están activas las listas, si los sujetos siguen ahí, si no han cambiado de opinión, etc. La Consejería los admite a través del SIFCO y nosotros lo único que hemos dicho muchas veces es que la lista de espera quirúrgica se está cargando de pacientes de otras unidades que no operan, pero insisto: tienen todo el derecho a ser atendidos en igualdad de condiciones que los andaluces.

Ha comentado las listas de espera para cirugía. ¿Qué otros plazos hay? Para entrar a la unidad, con dos psicólogas dos días a la semana, un mes; a partir de ese momento conocemos su caso y empieza el proceso.

¿Cuánto suele durar ese proceso? El proceso de evaluación también lo tenemos publicado. Todo el mundo dice que debe durar lo que necesite cada sujeto, pero, al menos, de 4 a 6 meses como mínimo, y en el estudio europeo la media es de 8 a 12 meses en todos los países europeos que trabajan como nosotros.
  
Los colectivos de transexuales, especialmente la Asociación de Transexuales de Andalucía (ATA), llevan mucho tiempo demandando una Ley Integral que contemple cambios en la asistencia sanitaria a la transexualidad. El primer Proyecto de Ley se registró en el Parlamento andaluz a iniciativa de IU en diciembre de 2012, pero se retiró en febrero de 2013 porque surgieron algunas dudas jurídicas. ¿Por qué? Por el tema del menor. El Defensor del Menor y el propio PSOE, en contra de IU, dijeron que el tema del menor podía ser subsidiario de algún problema. Daba un poco de miedo, especialmente en terapia de detención de la pubertad. 'Menores' son los que tienen menos de 18 años a la hora de entrar en quirófano, pero para tratarlos antes, hablamos de infancia para los menores de 12 años y adolescencia de 12 a 17. De 12 a 17 nosotros no hemos tenido nunca ningún problema en estudiar el caso; si se confirma la disforia bloqueamos la pubertad y adelante.

¿Qué ocurre con los menores de 12 años? En 2010, aún con el gobierno de Zapatero, se elaboró un protocolo ministerial; estuvimos reuniéndonos casi un año con muchas asociaciones, psicólogos, sexólogos y médicos de las diferentes especialidades relacionadas con el tema. En esas mesas las asociaciones decían: “No, no, a un niño de 7 u 8 años ¿cómo le vas a dejar que sufra?”. Yo les contestaba que a un niño de esa edad hay que darle soporte familiar, asesoramiento, acompañamiento, ni reprimir ni potenciar, observar cómo evoluciona y cuando llegue a más de 12 años y estadio II de Tanner (que significa que ya se ha impregnado un poquito de sus propias hormonas), si la disforia persiste (que solo persiste en el 25% de ellos), bloqueamos la pubertad. Lo que no podemos es dar hormona cruzada a un niño de 8 años porque sus hormonas son cero, porque es ilegal, porque está prohibido en el mundo entero y, además, porque no es necesario. Les cerramos los cartílagos de crecimiento, se quedan con una talla baja, le desarrollamos los pechos, y así tienen que estar hasta los 18 años; además le dejamos un pene muy pequeño sobre el que luego se va a operar la neovagina, que necesitará de una implantación de colon, que es una intervención muy agresiva. Estas decisiones son tan dramáticamente irreversibles que no se deben tomar en nadie que no sea adulto.


“Es un tratamiento
 absolutamente individualizado”


¿Con cuántos menores de edad trabaja la UTIG? La edad media de los menores que nos están trayendo ahora es de entre 14 y 15 años. Tenemos 150 menores de edad y de ellos 20 tienen menos de 12 años, que han llegado en los últimos tres años porque antes no los traían. De estos 20 ya hay tres en los que ha desaparecido la disforia, los demás siguen con nosotros y ya hay dos o tres cuyos padres y madres presionan para que corramos más. Y no vamos a correr más; entendemos que no soporten la situación en casa, que comprendemos que es dura, pero vamos a buscar estrategias para que ese niño o niña viva feliz.

¿Y cómo se manejan los casos entre los 12 y los 17 años? Bloqueamos la pubertad si no la ha terminado. Si esto lo hacemos con 13 o 14 años, el sujeto ya está haciendo una pubertad en el sentido de su identificación de género para operarse con 18, 19 o 20 años, y aunque haya que utilizar la implantación de colon, una neovagina con colon, en cualquier caso lo haríamos, pero después de bloquear la pubertad en esas edades. Si me sigues el discurso nada que ver 7 años frente a 14. Ahora bien, si te llega una niña de 15 años que tuvo la primera menstruación a los doce, el desarrollo normal ya es completo y tiene una talla normal, la que sea, a esa niña, si está en estadio V de Tanner (desarrollo completo), ya no hay que bloquearle la pubertad, hay que darle directamente hormona masculina. Es un tratamiento absolutamente individualizado.

¿Qué opinan los pediatras y los endocrinólogos infantiles de este asunto? Acabarán viendo a estos casos también; a un pediatra que vea a una niña de catorce años puede que no le de mucho susto ponerle testosterona, pero los pediatras no han querido reconocer la disforia ante una niña o un niño de siete años hasta casi el año pasado; yo he dado muchas charlas diciendo que sí que existe y que sí que hay que observarla y que sí que hay que seguirla, que no la desprecien, pero que el observarla, seguirla y estudiarla no significa ponerles hormonas a esas edades tan tempranas, y creo que les he convencido que existe, porque no se lo creían.

Hace unos días se anunció en rueda de prensa el nuevo borrador, elaborado con el consenso entre PSOE, IU y asociaciones de transexuales. Se prevé que sea registrado en el Parlamento de Andalucía antes del 15 de diciembre de 2013. ¿Cómo afecta al abordaje sanitario de la transexualidad y la disforia de género? No han llamado a ningún profesional sanitario, ni psicólogo, ni psiquiatra, ni endocrinólogo, ni de enfermería. ¿Qué pasa? Si el proyecto de ley solamente fuera social, escolar, laboral o jurídico, yo lo entendería; y aunque yo he estudiado todos esos ámbitos, porque me preocupan, no soy la señalada para ello. Para cuestiones sanitarias no han llamado a nadie para preguntar cómo se diagnostica esto, cómo se debe tratar, qué pasos se deben dar. Se supone que, después de trece años, deben saberlo porque en todo este tiempo he enviado 25 documentos a la Consejería exponiendo nuestros protocolos, nuestros resultados, nuestras faltas de recursos, nuestras carencias o nuestros logros. No saben nada, no saben en qué departamentos se han quedado retenidos ni se los ha leído ninguno de los responsables que están haciendo la ley. Por tanto, el que no llamen a nadie para diseñar cambios sanitarios en algo tan complejo, a nosotros nos preocupa. Qué menos que pidan nuestra opinión, qué aspectos sanitarios queremos comentar o si nos parecen adecuados desde el punto de vista de la ética y de la responsabilidad; la ética y la responsabilidad lo primero que necesitan es conocimiento del tema.


“¿Qué morbo se mueve en los medios con este tema? ¿Les interesa apoyar a un colectivo que demanda una serie de cosas que afectan a la asistencia sanitaria o les interesa la calidad y la seriedad?”


¿Está diciendo que no le han enviado el borrador? Me llamaron de la Secretaría General de Salud Pública para saber cómo se trabaja y para que les contara el protocolo. Les dije que está 'superenviado' a la Consejería, que se lo vuelvo a mandar, pero que está publicado, abierto al público y donde quieran leerlo. Contarles trece años en dos horas es muy difícil, pero hablo muy deprisa y se lo conté. Cuando terminé pedí el nuevo borrador, porque conozco el primero pero no el actual (aunque sé que han cambiado algo); me dijeron que no, que eso es un debate interno y el borrador no se puede dar a nadie.

Sin embargo, el borrador lo tienen las asociaciones y los medios se han hecho eco del mismo… Así es. Cuál es mi sorpresa cuando los periódicos van por delante de nosotros, que hemos pedido el borrador para conocerlo. Hemos llegado a eso; los medios sacan artículos, sacan opiniones, venden mucho más morbo que calidad, aunque a veces se han publicado buenos artículos y reflexiones. ¿Qué morbo se mueve en los medios con este tema? ¿Les interesa apoyar a un colectivo que demanda una serie de cosas que afectan a la asistencia sanitaria o les interesa la calidad y la seriedad? ¿Qué ha pasado con El País este fin de semana, que publica dos extractos del borrador de la Ley? Pues que va de avanzadilla frente a lo que el equipo que trabaja con estas personas sabe. ¿Cómo que no podemos disponer de un borrador si lo están poniendo en la prensa? Los medios, además, no dicen si es para bien o para mal. Otras veces han llegado a opinar, según qué medio; están lanzando información, pero nosotros no hemos sido ni consultados ni conocemos el borrador de forma oficial. Hasta nos hemos planteado hablar con algún parlamentario del PSOE o de IU para preguntarles: ¿Por qué un ciudadano, en este caso un profesional, no dispone de un borrador si lo tiene la prensa o una asociación de afectados? No lo entendemos.

El Proyecto de Ley Integral contempla una 'descentralización' de la asistencia. ¿Qué significa esto? El problema es que han pedido descentralizar la asistencia en esta UTIG para que sean atendidos por los médicos de Atención Primaria o endocrinólogos de cualquier zona; la palabra 'endocrinólogo' no la mencionan, dicen “en sus áreas sanitarias, principalmente Atención Primaria”. Los centros de especialidades para la Endocrinología no existen porque no hay endocrinólogos en los hospitales comarcales andaluces, en ninguno. Llamamos a veces un centro de especialidad a nuestro CARE (Centro de Alta Resolución de Especialidades), en el que yo misma trabajo, pero no es un centro ajeno al hospital Carlos Haya (en este caso Hospital Civil porque estamos ubicados aquí), es que al médico le sacan a otra zona por falta de espacio en la suya, pero es el mismo médico, no es un nivel asistencial distinto. No es como en la Comunidad Valenciana o el País Vasco, que sí tienen endocrinólogos en los hospitales comarcales y, por tanto, al hospital regional llegan los paciente más complicados, con una patología muy severa, y los otros pueden quedarse en un escalón asistencial inferior.


Yo creo que las personas transexuales tienen todos los derechos a ser atendidas, las defiendo y las defenderé


Según ha comentado anteriormente, la evaluación mental es el primer paso del proceso y una fase fundamental. ¿Qué modificaciones se introducen en este sentido? En cuanto a la valoración psicológica o psiquiátrica, solo se contempla “en el caso de ser libremente solicitada”, pero no es necesaria para hacer el diagnóstico, que es muy diferente. Hay que tener cuidado también con esto. Estas decisiones se saltan todas las guías clínicas; vienen a decir que se atiendan en los ambulatorios, y esto es porque los colectivos de asociados piden hablar directamente con el médico de familia; al médico de familia, ya sobrecargado, le cae una enorme responsabilidad porque si no tiene un diagnóstico en la mano y no se encuentra capacitado para hacerlo, tendrá que pedir ayuda. Esa ayuda, nos dicen, deberá pedirla a las unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC) correspondientes, que nunca han tocado el tema de la transexualidad porque están desbordadas con las patologías más frecuentes como la depresión, la ansiedad, el estrés o los problemas psicóticos. Por lo tanto, el diagnóstico en este primer escalón asistencial de Salud Mental tendrá que tener también su curva de aprendizaje, que yo no digo que no se pueda hacer de aquí a diez años.

¿Esto significa que una persona podrá acudir a su médico directamente para que le recete las hormonas? Directamente. Es más: si no se las receta podrá tener problemas. Yo creo que las personas transexuales tienen todos los derechos a ser atendidos, los defiendo y los defenderé. Pero como antes comentaba, hasta el mismo Ministerio de Sanidad del anterior Gobierno socialista entendió que podía ser una locura no tener diagnóstico, hacer tratamientos impuestos, etc., y diseñamos entre todos una especie de documento, bastante diplomático, en el que decíamos: los casos se detectarán en Atención Primaria o en las USMC y serán remitidos a la UTIG que le corresponda en cada área, que hará el diagnóstico con su equipo de psicología y psiquiatría, hará el tratamiento hormonal cruzado y lo mandará a cirugía; incluso podrá llegar un sujeto que lo ha visto un psicólogo o endocrinólogo privado de cualquier lugar, da igual que entre por una puerta o que entre por otra. La cuestión fue que el Ministerio no aceptó que estos pacientes se tratasen en cualquier escalón asistencial. Después de muchas reuniones, algunas muy violentas, salió un borrador de protocolo ministerial que, tras las elecciones de 2011, se quedó guardado en algún lugar y el Ministerio actual no lo ha vuelto a retomar, con lo que cada comunidad autónoma ha hecho lo que ha querido en las nueve UTIG que están abiertas en el territorio español.

¿Cuáles pueden ser las consecuencias de esta nueva legislación? De entrada, ¿dónde está el equipo? El equipo multidisciplinar deja de existir y estará el médico de familia que pedirá ayuda porque se encuentra delante de su mesa con un caso que no sabe manejar. El estilo, la formación, la especialización y la ultraespecialización de ese equipo se la cargan.


Lo que no puede ser es el autodiagnóstico, el autotratamiento y saltarte todos los protocolos clínicos y guías internacionales


¿Y para los pacientes? Hay consenso general sobre un requisito imprescindible: el que nadie se pierda en lista de espera quirúrgica, dos o tres años, sin saber qué es de su vida. ¿Qué pasa con ellos? Han podido sufrir cualquier desgracia, cambiar de opinión, no tomar las hormonas o tomar el triple. Hay que ver a la persona una vez, como mínimo, en ese periodo. Nosotros mantenemos la conexión con ellos, les llamamos por teléfono para saber cómo va todo, a veces pierden la cita del año y se les da otra cuando haya un hueco. Esta conexión, esta supervisión, dejará de existir. Sobre aquellos que no hayan venido a la Unidad no sabremos nada. Por poner un ejemplo, nosotros hemos detectado aquí entre 40 y 50 casos de pacientes seropositivos al VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) y al VHC (Virus de la Hepatitis C), situación que ni ellos mismos conocían porque no habían visitado a un médico en su vida. Y otra cosa fundamental: el tratamiento hormonal no está en ficha técnica para el uso en trastorno de identidad de género o en disforia de género. Nosotros damos un consentimiento informado y explicamos que todas las posibles consecuencias del tratamiento las vamos a asumir mutuamente, vamos a ser cautelosos, vamos a ser progresivos y vamos a vigilar qué pasa. Yo, si fuera médico de familia no pondría nunca una hormona que no está en ficha técnica. Me dirán: “¡Que sí! Si lo habéis hecho vosotros no pasa nada”. Yo digo: mira, asume tú una hepatitis fulminante o una trombosis; asume un mal uso de tu receta. Asúmelo tú. Pero ¿cómo lo vas a asumir si no estás protegido por un equipo, ni por un protocolo, ni por un consentimiento informado ―que me imagino que nos lo pedirán, pero no deja de ser un papel?

 

¿Puede verse afectada la investigación en la UTIG ante la eventual descentralización de la asistencia? Se lo expliqué a la Junta. Como aquí los datos los tenemos centralizados, con el seguimiento prospectivo ya vamos teniendo cohortes, que para mí eso es fundamental. ¿Quién va a hacer el control de calidad de los datos? Me dirán: “Tú”. ¿Cómo yo? Si ahora paran una cohorte que yo sigo (por ejemplo, de riesgo cardiovascular), me quedo con los pacientes sin ver, y ya no puedo decir nada de ellos de aquí a cinco años, con las cohortes bloqueadas. El interés de tener una base de pacientes seguidos prospectivamente por un equipo serio, si yo fuera la Consejería, lo consideraría un lujo.

 

¿Cómo han afectado los recortes sanitarios a la UTIG? En cuanto a psicólogas y endocrinólogas, seguimos siendo las mismas personas que estábamos. Se nos acaban de ir por excedencia dos cirujanos, de los tres que había; esto es noticia de última hora. Se ha quedado uno solo que está formando ahora mismo a uno o dos más, pero esta curva de aprendizaje es complicada. Pero no es por los recortes, es porque han pedido excedencia por diversos motivos que no voy a explicar. Lo que sí hemos notado en los últimos dos meses, es que nos han bajado los quirófanos casi a la mitad: teníamos tres o cuatro al mes y ahora estamos con dos. Pero no hemos notado en sí el recorte sobre el programa porque los cirujanos están enseñando a otros. No es por lo recortes, yo creo. En general, no te puedo decir que los recortes se hayan notado salvo lo comentado de los quirófanos.

 

 

“¿Cómo pueden vender como positivo su proyecto si van a quitar una unidad especializada que da calidad?”

 

 

Una de las quejas más recurrentes de las asociaciones y colectivos transexuales es la de que se les obliga a grandes desplazamientos dentro de Andalucía para acudir a la UTIG de Málaga, y usan este argumento para defender la pretendida descentralización. ¿Cuál es su opinión al respecto? Entiendo las molestias que supone venir a una unidad de referencia centralizada en Málaga cuando eres de Huelva, por ejemplo, pero no estoy en contra de que abran otras unidades en Andalucía, al contrario; el problema no es ese, el problema es que esos colectivos no piden más unidades. Yo me pregunto: ¿Por qué no propones abrir otras unidades? En la Comunidad Valenciana tienen una en Alicante y otra en Valencia. La descentralización es otra cosa, distinta de hacer desaparecer los equipos. Además, nosotros hacemos aquí acto único; nadie nos escucha, pero acto único es que en el día que viene a la consulta ya le tenemos gestionadas todas las pruebas complementarias, salvo el cariotipo, que tarda más pero que tampoco es determinante en el 99 por ciento de los casos. Nosotros respetamos, por supuesto, la autonomía del sujeto para querer, o no, tratarse y querer, o no, incluirse en un protocolo, pero yo también digo: si no quieres no vengas; lo que no puede ser es el autodiagnóstico, el autotratamiento y saltarte todos los protocolos clínicos y guías internacionales en pro de lo que yo creo que es una 'hiperescucha' de colectivos minoritarios que se erigen en representación de los pacientes, que están callados porque están y se sienten bien atendidos. No habrás oído grandes quejas, las quejas vienen desde que hay una nueva asociación, y precisamente con los mejores espacios de dotación y la mayor unión de los profesionales.

 

¿Cómo se articula este aspecto en otras comunidades españolas y en otros países europeos? Otras leyes recientes, como las del País Vasco o Navarra no tocan nada en el aspecto sanitario. Un compañero de Bilbao, descontento con algún enunciado de la nueva Ley de Euskadi, me confesaba sentirse aliviado al conocer este borrador de Andalucía. En Europa también han centralizado la atención en algunas unidades de cada país; por poner algún ejemplo, en Holanda hay una sola unidad, que en número de habitantes es como dos veces Andalucía, y en Bélgica tienen la de Gante. En Alemania, Italia e Inglaterra tienen dos o más, pero nadie dice: “Vaya usted a un médico de familia, que le trate allí, que le diagnostique su caso y todo lo demás…”. Nadie lo dice.

 

Precisamente el próximo 6 de diciembre se va a celebrar en Bruselas la reunión fundacional de la European Professional Association for Transgender Health (EPATH) y usted es miembro fundadora. ¿Qué objetivos persigue esta sociedad? Estamos convocados para hacer la fundación como tal, pero ya hemos mantenido distintos encuentros para abordar temas puntuales, protocolos clínicos, estudios de seguimiento de morbilidad, tratamiento de menores (fundamental, llevamos dos años dándole muchas vueltas) y otros. Hemos tenido reuniones de grupos: belgas, sobre todo, italianos, holandeses, ingleses, españoles y alemanes. La sociedad significará, además, un respaldo para diferentes actividades, como estudios multicéntricos, por ejemplo.

¿Cómo está la situación en el resto del mundo? Bastante activa en EE UU, con la  World Professional Association for Transgender Health (WPATH), el antiguo Instituto Harry Benjamin, el gran pionero en este tema. También se trabaja en Asia, muy poco en Latinoamérica, aunque están empezando, y en África prácticamente nada.

 

La presidenta de la ATA, Mar Cambrollé, ha remarcado, reiteradamente, en recientes declaraciones, que esta ley no supondrá coste adicional alguno. ¿Qué tiene que decir? La Junta paga los desplazamientos en autobús o en tren, a una sola persona (la afectada), y también al acompañante de un menor de edad. Entonces, si quieren ser demagógicos dirán que incluso abaratan costes porque el sujeto no se desplaza desde otra provincia hasta aquí. ¿Qué ocurre? Que lo que no cuenta nadie son los costes en ineficacia, en no responsabilidad, en protestas o en quejas, es decir, los costes cualitativos. Pero nosotros hemos hecho un análisis de costes en el año 2006, que está publicado en este libro [Ser Transexual], y nuestros costes de referencia solo evitarían el del desplazamiento, porque hay que tener en cuenta los costes del médico de familia, del endocrinólogo, que a veces está a 40 ó 60 kilómetros. Aquí las distancias son más largas pero esto es acto único y, aunque nadie nos ha preguntado, el acto único es bastante más barato que ir a 40 kilómetros cinco veces en la propia área. Luego está la cirugía: van a acabar viniendo aquí porque es el único hospital de referencia quirúrgica. Es verdad que ella no pide recursos, ella pide un cambio de modelo, pero ¿cómo pueden vender como positivo su proyecto si van a quitar una unidad especializada que da calidad y se va a descentralizar con profesionales que no saben de este tema hasta que no se preparen?

 

 Parece existir una complicada relación entre las asociaciones de transexuales y la UTIG. ¿Ha sido así desde el comienzo? Cuando se jubiló Kim Pérez, tomó su lugar la ATA, que está en Sevilla. De esto hará unos tres años, y ahí empezaron nuestros problemas. Solicitaron hacer un test en la puerta de la Unidad sobre el grado de satisfacción de los pacientes con nuestro diagnóstico, tratamiento hormonal, resultados quirúrgicos y forma de tratarlos. Les comenté: nosotros no evaluamos con una asociación, sino que la asociación tiene que hablar de problemas sociales, laborales, incluso pelear por abrir más unidades o quejarse de la lista de espera, pero creemos que un test, hecho por vosotras, lo debéis pasar en la asociación y no en un servicio clínico, y por tanto me negué a ello y a que pusieran un cajón de recogida en la entrada. En ese momento empieza la lucha directa y no han querido participar con nosotros. Una asociación necesita un espacio de reconocimiento… Si no tiene temas entre manos no sobrevive ni existe.


“A la Consejería
 no le ha importado nada,
salvo contener quejas”


Se han publicado muchas críticas a la UTIGSí, se ha dicho que tratamos mal a la gente y que somos transfóbicos y homófobos, en lugar de decir que somos lentos, que también; y somos lentos porque no damos abasto, porque hay unos casos muy dudosos en los que se lentifica el diagnóstico, porque los quirófanos se demoran y porque son excluidos los que tienen criterios clínicos y científicos de exclusión, que a veces son los que más ruido hacen, y que en cualquier otro sitio (privado) podrían ser incluidos. ¿Cómo la Consejería no percibe eso? Yo ahí no voy a entrar.

 

¿Cuál es la posición de la actual Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales? A la Consejería no le ha importado nada, salvo contener quejas. Ha dado más audiencia a colectivos minoritarios, que considera marginales, en un acto de 'hiperapertura' hacia la sociedad. Nosotros trabajamos en silencio, publicamos, confrontamos nuestros protocolos con el mundo, contamos nuestros resultados, mandamos nuestros artículos de reflexión y nos los aceptan o son evaluados o son asumidos. ¿Qué más criterio de calidad que tus iguales en el mundo entero te consideren? Enviamos nuestros protocolos al Ministerio dos veces, tres veces a la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (una a la nacional y dos a la andaluza). ¿Qué más controles de calidad quieres a lo largo de diez o doce años? Y sin embargo no se nos ha llamado como interlocutores para debatir los proyectos de ley. No lo entiendo.

 

En febrero de 2013 la ATA puso una denuncia por trato vejatorio y discriminatorio en la UTIG del hospital Carlos Haya. Hubo una investigación de la Fiscalía de Violencia de Género, que finalmente archivó el caso. Como coordinadora de la Unidad, ¿cuál es su valoración sobre estos hechos? Aparte de hablar con la fiscal, Flor Torres, una o dos horas, contesté unos diez folios, punto por punto de lo que se decía, más el protocolo, más muchas cosas que no dependen de nosotros, guste o no guste, porque si el protocolo dice que no, es porque se le puede causar un daño irreparable a una persona. Ahora tengo en el bolso tres denuncias de la Fiscalía vehiculadas por ATA, dos de ellas son de dos personas que denuncian periódicamente, que ya han cogido el ritmo, y a la Fiscalía de Violencia de Género le voy a decir que la invito a participar en las sesiones clínicas activas del servicio, aunque me consideren demasiado transparente, porque si se va a convertir en la intermediaria de “cómo va este caso”, que forme parte del equipo; entiendo que pueda convertirse en vehiculadora de denuncias si hay alguna sospecha de delito, pero pedirme información cada dos por tres, me da un trabajo enorme. Las tres denuncias que tengo en el bolso son del último mes, pero es que como no tengo tiempo…

 

En el escrito de la fiscal, además de archivar el caso, hizo una serie de recomendaciones a la UTIG para un futuro inmediato. ¿Cuáles fueron?

Que podemos tener que cambiar el protocolo; nosotros hemos contestado que se ajusta a los consensos científicos.

 

¿Podemos hablar de ingratitud? No se puede hablar de ingratitud, no se debe decir esta palabra, porque nosotros no lo hacemos para que nos agradezcan, lo hacemos porque es un derecho. Yo lo tengo clarísimo, no me tienen que agradecer nada, yo veo un transexual como veo a un diabético; el problema es que a todos hay que tratarlos de forma disciplinar. Jamás me oirán decir la palabra ingratitud.


Después de trece años en esto, mi análisis global es que es un retroceso tremendo de los logros conseguidos


Sin embargo, la Coordinadora Girasol, un colectivo LGTB (Lesbianas, Gais, Transexuales y Bisexuales), le otorgó el año pasado el premio Taconazo (que conceden a personajes que estiman contrarios a la igualdad social de estas personas) por usar la palabra 'trastorno' en relación a la transexualidad… Sí, bueno, me han llamado de todo. Yo tengo mi opinión al respecto pero no se puede escribir. En cualquier caso, recordaré que la OMS, en su CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición) aún contempla la transexualidad como trastorno de identidad de género, y aunque en el DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición) de la APA (American Psychiatric Association) haya desaparecido, se mantiene la disforia de género como un trastorno.

¿Puede resumirnos su análisis global? Después de trece años en esto, mi análisis global es que es un retroceso tremendo de los logros conseguidos. ¿Qué ocurre? Que la venta mediática, sin embargo, es la de la 'hipervanguardia' de Andalucía en Europa porque han cambiado los modelos de trabajo en equipo, han cambiado los criterios diagnósticos y han cambiado los criterios terapéuticos; y creen que eso es vanguardia. A mí, como médica, no solo por mis puestos de responsabilidad, me parece un acto de irresponsabilidad político-sanitaria: todo médico necesita un diagnóstico en la mano para un tratamiento que va a usar si cree que le produce beneficio al paciente, y si le piden hacer algo que sea perjudicial, puede incluso plantearse la objeción de conciencia. Yo digo, desde el punto de vista de la responsabilidad, que si la Ley sale tal y como se ha filtrado, es una aberración sanitaria, y que a un médico no le pueden obligar a trabajar sin diagnóstico.

 

¿Cuál es el futuro de la UTIG de Málaga? No lo sabemos. Desconocido. No tenemos ni idea, funcionalmente nadie nos ha dicho nada. Debemos hacer un informe a nivel nacional que explique que esto no es serio y que no se puede consentir trabajar sin un diagnóstico.

REPORTAJE: TRANSEXUALIDAD



IDENTIDAD DE GÉNERO Y SALUD: UN DEBATE ACTUALIZADO


Transexualidad imparable

Héctor Muñoz*. MÁLAGA


LA TRANSEXUALIDAD no es un fenómeno contemporáneo: hunde sus raíces en los tiempos más antiguos de la civilización. Oculta durante siglos, su visibilidad ha ido creciendo con el desarrollo de los estados democráticos y de los derechos sociales, pero también ha sido necesaria la lucha reivindicativa de muchas de estas personas. Los avances científicos han permitido poder cambiar el cuerpo para ajustarlo al género sentido, a través de un proceso largo y técnicamente muy complicado. En España, Andalucía fue pionera en la prestación pública de dicho tratamiento y actualmente es una comunidad de referencia internacional. Los partidos políticos más progresistas no han sido ajenos al protagonismo adquirido en los últimos años por las organizaciones de transexuales y han apoyado sus legítimas reivindicaciones en favor de la igualdad de trato. Recientemente se ha presentado en el Parlamento andaluz una iniciativa legislativa contra la discriminación de estas personas; entre otros, la futura ley introduce cambios sustanciales en la organización de la asistencia sanitaria, diseñados a remolque de la presión ejercida por los colectivos trans y desoyendo las opiniones expertas que los cuestionan. 



Mi hija lo tenía claro y decidió llevar una vida femenina. Con 14 años, y el apoyo de sus padres, llevaba su aspecto femenino, aunque biológicamente había nacido niño”. Así hablaba hace unos meses para los informativos de TVE una de las madres de los casi 300 menores transexuales, según el medio citado, atendidos en las nueve unidades de Transexualidad e Identidad de Género (UTIG) repartidas por la geografía española. Éste, el de los menores, aunque importante, es un aspecto más, una de las mil caras de la transexualidad. El tratamiento mediático de la misma se ha centrado principalmente en vertientes polémicas, casos concretos y sucesos lamentables; incluso se ha trivializado mediante la exposición de personas transexuales en algún reality show, buscando el morbo de la audiencia. Pocos espacios, por no decir ninguno, se han dedicado a divulgar con rigor lo que significa ser transexual y el proceso de cambio hacia la consecución de un cuerpo acorde al género sentido.
      Cuando el endocrinólogo de origen alemán, afincado en Estados Unidos, Harry Benjamin, publica en 1966 The Transsexual Phenomenon, se puede decir que es cuando comienza la atención sanitaria de los pacientes con trastornos de la identidad sexual de una manera científica y organizada. El término ‘Transexualidad’ ya había sido divulgado en 1954 por Benjamin en diferentes artículos publicados en prestigiosas revistas médicas norteamericanas. En 1979 se funda el Instituto Harry Benjamin, que en la actualidad es la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH en inglés), una asociación mundial que marca los estándares científicos en la atención a la transexualidad. No deja de ser llamativo que, aún hoy, en este país la mayor parte de la atención a las personas transexuales se realice de forma privada, sin cobertura del sistema asistencial público. A finales de la década de 1970, algunos países europeos, como por ejemplo Holanda, Italia, Bélgica, Reino Unido, Alemania y países escandinavos, crean unidades específicas de atención a la transexualidad dentro de sus sistemas sanitarios públicos.
     

Transexualidad y disforia de género: ¿qué significan? Los expertos del Grupo de Trabajo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN), los consideran dos conceptos muy relacionados: ‘disforia de género’ es la discordancia que experimenta una persona entre su apariencia sexual y el sentimiento personal de ser hombre o mujer, identificándose con el otro sexo; este hecho le crea un permanente conflicto de identidad sexual, un profundo y persistente malestar psicológico con su propio sexo anatómico, y alteraciones significativas en el área social, ocupacional o en cualquier otro aspecto importante de su vida. La transexualidad sería la forma más extrema de la disforia de género.
      Actualmente, la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la considera un trastorno mental que afecta a la identidad sexual: un deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto, acompañado de sentimientos de malestar o desacuerdo con el sexo anatómico propio y de deseos de someterse a tratamiento quirúrgico u hormonal para hacer que el propio cuerpo concuerde lo más posible con el sexo preferido. Debe cumplir, además, dos criterios: que la identidad transexual esté presente constantemente por lo menos durante dos años y que no sea un síntoma de ‘otro’ trastorno mental, como la esquizofrenia, o de enfermedades genéticas.
     Hasta finales del 2012, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA en inglés), la más influyente a nivel mundial, también incluía la transexualidad como un desorden mental. Sin embargo en la última edición de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5 en inglés), publicado en mayo de 2013, el término ‘transexualidad’ desaparece como enfermedad, conservándose el de ‘disforia de género’. Este cambio representa un hito de suma relevancia para las organizaciones de transexuales de todo el mundo, que lo consideran fruto de la lucha que mantienen para dejar de ser considerados enfermos mentales: la ‘despatologización trans’.


Almas encajadas en un cuerpo con el que no se identifican, personas que sueñan llegar a ser quienes realmente son


     En el caso de niños y adolescentes existen matices y criterios adicionales, pero en general se atienen a la definición genérica. En el fondo, todas son personas que se sienten e identifican interiormente como sexo opuesto, realizan todos los esfuerzos posibles para que su cuerpo se adecue a esta identidad, están preocupadas persistentemente por ocultar sus características sexuales y muestran actitudes, conductas y aficiones típicas del sexo sentido: comportamiento, ropa, movimientos, expresiones... Almas encajadas en un cuerpo con el que no se identifican. Personas que sueñan llegar a ser quienes realmente son. En su mayoría solicitarán tratamiento hormonal y quirúrgico para cambiar el sexo. Por delante, el largo camino que va de hombre a mujer o de mujer a hombre: una vía de dirección única y dos sentidos opuestos; un sendero sinuoso y plagado de obstáculos: no es fácil ser transexual.


Las estadísticas sobre el número de transexuales varían de forma considerable entre los diferentes trabajos de investigación llevados a cabo, tanto a nivel mundial como en las diferentes comunidades autónomas españolas. En España no ha habido apenas información sobre este aspecto hasta la aprobación del tratamiento integral de las personas transexuales en la Comunidad Autónoma de Andalucía (Parlamento de Andalucía, 1999). Un estudio realizado en la UTIG del Hospital Regional Universitario de Málaga ‘Carlos Haya’ (HRUM) en el año 2006, concluyó que el número total de transexuales en España era de 5.378:  3.865 ‘hombre a mujer’ (T. H-M) y 1.513 ‘mujer a hombre’ (T. M-H), lo que significa una proporción de 2,5 a 1. Según Isabel Esteva, coordinadora de dicha UTIG, actualmente en Málaga se están atendiendo unos 1.470; de ellos, un 10% son excluidos por criterios clínicos y entre un 10% y un 15% abandonan el seguimiento, por lo que quedan en tratamiento activo entre 1.100 y 1.200.
   En la actualidad hay nueve comunidades funcionando. Andalucía fue la primera comunidad autónoma en incorporar la atención integral a la transexualidad en el sistema sanitario público, en 1999, creando la UTIG de Málaga como referencia regional. Otras comunidades autónomas como Cataluña y Madrid, lo hacen de forma gradual desde el año 2000, y algunas más inician la atención a estos pacientes dentro de la sanidad pública a partir de 2007: País Vasco, Aragón, Asturias, Comunidad Valenciana, Islas Canarias y Navarra. De todas ellas, solamente cuatro (Andalucía, Cataluña, Madrid y País Vasco) ofrecen cirugía completa de cambio de sexo (genitoplastias). Todas estas UTIG disponen de especialistas en psicología, psiquiatría y endocrinología. En las que ofertan actividad quirúrgica también participan especialistas en cirugía plástica, cirugía general, ginecología y urología. El trabajo se realiza en equipo y de forma multidisciplinar.


Más del doble de los casos
 son hombres biológicos
 que experimentan
 una identidad femenina

     Las personas que toman la decisión de acudir a una UTIG lo hacen por diferentes vías: derivados por el médico de familia, área de salud mental, endocrinólogo o pediatra general si es un menor; también llegan directamente e incluso desde asociaciones ciudadanas como el Colectivo de Gais y Lesbianas (COLEGAS). Los procedentes de comunidades en las que no hay unidades o carecen de cirugía, como Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura o Galicia, acceden a través del programa intercomunitario SIFCO (Sistema de Información del Fondo de Cohesión Sanitaria).


El Proceso de Reasignación de Sexo (PRS) tiene una corta historia en España, en comparación a otros países occidentales. Desde el punto de vista legal, la primera ley que exime de responsabilidad penal al médico que realizase un tratamiento quirúrgico de reasignación sexual en España se produce en 1983. A partir de 1987 es posible en nuestro país la rectificación del sexo y del nombre en los documentos legales tras un procedimiento judicial cuya sentencia sea favorable (habitualmente tras haberse completado la reasignación quirúrgica). En marzo de 2007 el Congreso de los Diputados aprueba la Ley 3/2007, reguladora de la rectificación registral del sexo en el DNI, cuando la persona solicitante, mayor de edad, cumple dos requisitos: haber sido diagnosticada de disforia de género y haber sido tratada médicamente, durante al menos dos años, para acomodar sus características físicas a las correspondientes al sexo solicitado.
     El primer paso consiste en explicar el procedimiento con todos los detalles posibles, sus riesgos, las complicaciones y los resultados obtenidos en otros casos. Es obligatorio aclarar cualquier tipo de duda que tenga la persona que desea someterse, puesto que la reasignación médica y quirúrgica de los caracteres sexuales es un proceso irreversible con gran impacto social, biológico y personal. Si su decisión es seguir adelante, firmará el consentimiento informado, un trámite legal imprescindible: acaba de comenzar a andar el camino. “El tratamiento tiene problemas, pero me da igual ―dice Marco, un joven transexual, a Canal Sur―, porque por fin voy a empezar a cambiar para ser lo que realmente soy. Es algo muy grande”. El PRS tiene tres pilares fundamentales: evaluación psicológica inicial y psicoterapia, evaluación endocrinológica y terapia hormonal, y cirugías de reasignación sexual.
     

La primera fase es la valoración psicológica. No todas las personas que solicitan reasignación de sexo son transexuales. Según la Guía de Práctica Clínica del GIDSEEN, no es infrecuente confundir transexualidad con otras formas de discordancias con la identidad sexual, como, por ejemplo, los cuadros psicóticos que requieren otro tratamiento completamente diferente. Esta fase inicial precisa de un mínimo de cuatro a seis meses, y se continuará a lo largo del PRS con evaluaciones periódicas, psicoterapia y terapia familiar si se considera necesaria, siempre en coordinación con el resto del equipo (endocrinólogos y cirujanos).
    Es precisamente esta fase la que más polémica ha levantado entre los colectivos de transexuales: en febrero de 2013 la Asociación de Transexuales de Andalucía Sylvia Rivera (ATA) denunció a la UTIG del hospital Carlos Haya por trato vejatorio y discriminatorio. Su presidenta, Mar Cambrollé, declaró a EFE que las preguntas que se hacen en las evaluaciones previas “vulneran el principio de igualdad y son vejatorias porque atentan contra la intimidad”. La Fiscalía de Violencia de Género abrió una investigación y la doctora Esteva se entrevistó con la fiscal, Flor Torres: “Hablé con ella una o dos horas y contesté unos diez folios, punto por punto a lo que se decía, más el protocolo”. Finalmente el caso fue archivado aunque, según la endocrinóloga, las denuncias son constantes. Esta actitud de la ATA está en consonancia con una de las principales reivindicaciones de este colectivo: la despatologización de la transexualidad, y más concretamente la “despsiquiatrización” de la misma. Entienden que no son enfermos mentales y rechazan el abordaje psicológico o psiquiátrico. En su manifiesto, la plataforma activista internacional STP (Stop Trans Pathologization) proclama: “Denunciamos públicamente, una vez más, la psiquiatrización de nuestras identidades y las graves consecuencias del llamado ‘trastorno de identidad sexual o de género’ (TIG). Del mismo modo, queremos hacer visible la violencia que se ejerce sobre las personas intersexuales mediante los procedimientos médicos vigentes”.

En febrero de 2013, la Asociación de
Transexuales de Andalucía (ATA)
 denunció a la UTIG del hospital Carlos Haya
por trato vejatorio y discriminatorio

Antes de comenzar la segunda fase, el tratamiento hormonal cuzado (THC), se realiza un examen clínico y una extensa batería de pruebas analíticas para descartar enfermedades endocrinológicas, ver el estado de salud previo y las posibles contraindicaciones que puedan surgir. Según la guía clínica citada, en determinadas poblaciones de riesgo, la incidencia de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) puede llegar al 27,7%, sobre todo en T. H-M, por lo que se recomienda la determinación y el seguimiento de ésta y otras enfermedades de transmisión sexual. Si todo está bien, y la persona es mayor de 18 años (o en su defecto mayor de 16 y tener el consentimiento del tutor), se inicia la terapia hormonal, con dos objetivos fundamentales: reducir las hormonas propias para atenuar las características sexuales no deseadas (por ejemplo, la barba en los hombres), y reemplazarlas por aquellas propias del sexo de identificación. Es lo que se conoce como tratamiento hormonal cruzado (THC): tratamiento masculinizante en T. M-H y feminizante en T. H-M. Los efectos secundarios pueden ser graves (problemas cardiovasculares, hepáticos, metabólicos, aparición de tumores, etc.) pero con un seguimiento adecuado y la disciplina del paciente (cumplimiento, abandono de hábitos tóxicos, como el tabaco o el alcohol) pueden ser mínimos. El efecto máximo en determinados aspectos puede que no se manifieste hasta después de 2 o 3 años del tratamiento. La desaparición total de los rasgos no deseados no es posible.


    Los efectos hormonales en los T. H-M empiezan a notarse a partir de 2-4 meses de tratamiento, siendo algunos de sus efectos irreversibles tras 6-12 meses de uso. En los T. M-H se obtienen mejores resultados, ya que es más sencillo conseguir caracteres masculinos. La acción de las hormonas masculinas comienza a verse a partir de las primeras dosis, y sus efectos son prácticamente irreversibles casi desde el principio. 



El tratamiento hormonal cruzado (THC) puede tener contraindicaciones y graves efectos secundarios


En el caso de los niños y adolescentes, el tratamiento es más conservador: la identidad sexual puede sufrir variaciones inesperadas en esta edad, por lo que no se debe influir de forma directa en el rol de género, ni iniciar tratamiento hormonal en niños o niñas antes de la pubertad.
      Los criterios para el inicio de cualquier intervención hormonal son similares a los del adulto, pero en adolescentes se requiere un mínimo desarrollo puberal. Éste se valora mediante los estadios de Tanner (ver gráfico): es necesario alcanzar, al menos, un estadio 2 de Tanner. También es preciso un soporte psicológico y social adecuado, y puede ser necesaria la psicoterapia familiar y orientación a los padres para afrontar la toma de decisiones. Si se confirma la permanencia de la disforia se administra un tratamiento hormonal encaminado a frenar el desarrollo de la pubertad (esta intervención es reversible). A partir de los 16 años se asociará el THC, hasta los 18 años.


     Una de las reivindicaciones de las asociaciones de transexuales es que se inicie el THC en la infancia, antes de la pubertad, en los niños y niñas que muestren discordancia en su identidad sexual. En 2010 se elaboró un protocolo ministerial y durante un año hubo reuniones con muchas asociaciones, psicólogos, sexólogos y médicos de las diferentes especialidades relacionadas con el tema. En esas mesas ―recuerda Isabel Esteva― las asociaciones decían: “No, no, a un niño de 7 u 8 años, ¿cómo le vas a dejar que sufra?”. La endocrinóloga se muestra tajante en este aspecto: “Yo les contestaba que a un niño de esa edad hay que darle soporte familiar, asesoramiento y acompañamiento; no hay que reprimir ni potenciar, sino observar la evolución, y cuando llegue a más de 12 años y estadio 2 de Tanner (que significa que ya se ha impregnado un poquito de sus propias hormonas), si la disforia persiste (que solo persiste en el 25% de ellos), bloqueamos la pubertad. Lo que no podemos es dar hormona cruzada a un niño de ocho años porque sus hormonas son cero, porque es ilegal, porque está prohibido en el mundo entero y, además, porque no es necesario. Les cerramos los cartílagos de crecimiento, se quedan con una talla baja, le desarrollamos los pechos, y así tienen que estar hasta los 18 años. Estas decisiones son tan dramáticamente irreversibles que no se deben tomar en nadie que no sea adulto”.
      La UTIG de Málaga atiende actualmente a 150 menores de edad, con una edad media entre 14 y 15 años. De todos ellos, 20 tienen menos de 12 años, en tres de los cuales ha desaparecido la disforia.


La cirugía de reasignación de sexo es la tercera fase de este proceso, y para la mayoría de transexuales es un paso necesario para conseguir una vida plenamente satisfactoria; según datos de la UTIG de Málaga, entre el 80 y el 90 por ciento de los pacientes atendidos solicitan cirugía. Un estudio realizado en 2011 en la Universidad de Málaga (UMA) estimaba porcentajes sensiblemente menores, aunque expertos en el tema cuestionan la fiabilidad de los datos de dicho estudio. La técnica estándar se conoce como genitoplastia (masculinizante y feminizante) y consiste en crear unos nuevos genitales externos con preservación de la sensibilidad.
   Según la guía clínica del GIDSEEN y los estándares internacionales marcados por la mayor asociación de expertos a nivel mundial, la WPATH, los criterios de intervención son: ser mayor de 18 años, haber superado la fase de evaluación psicológica satisfactoriamente y haber hecho el THC supervisado durante al menos un año (solamente en caso de contraindicaciones absolutas a la terapia hormonal podría indicarse la cirugía directa). Tras la aprobación por el comité multidisciplinar, el paciente entra en lista de espera quirúrgica. La duración de este periodo es muy variable, dependiendo de las diferentes comunidades, el tipo de intervención, el número de solicitudes y la sobrecarga asistencial de los hospitales públicos en los que se prestan estos servicios, pero podría estar entre los dos y tres años, según la UTIG de Málaga, y hasta cinco, según un informe del Defensor del Pueblo Vasco elaborado en 2009. La escasa transparencia, al menos en Andalucía, sobre las listas de espera quirúrgica en general, dificulta el conocimiento de la situación real.
    Al contrario de lo que ocurre con el tratamiento hormonal, cuyos resultados suelen ser más satisfactorios en los T. M-H, la intervención quirúrgica genitoplástica es menos satisfactoria en estos casos por la dificultad técnica para crear un nuevo pene y conseguir su función eréctil. Es una cirugía muy complicada que requiere de manos expertas y una formación específica de los distintos profesionales que intervienen, particularmente los cirujanos plásticos.
   Las técnicas quirúrgicas son diversas, dependiendo del sentido del cambio y de cada caso particular. No obstante, aunque la tasa de éxito (definido como satisfacción personal tras el proceso completo)  es superior al 90% según los expertos citados, éstos mismos admiten que ninguna operación puede “erradicar permanentemente todos los vestigios del sexo original de la persona”.


Cirugía de reasignación de sexo
En algunos países las leyes permiten la intervención quirúrgica para cambiar de sexo a los menores de 18 años, siempre que cuenten con una autorización judicial. En enero de 2010, El País publicaba la noticia del primer cambio de sexo realizado en España un mes antes a una menor de 18 años, un “chico que quería ser chica”. Según el diario, el adolescente de 16 años, que contaba con el apoyo de su familia y de los médicos, llevaba “más de año y medio en tratamiento psiquiátrico y hormonal”; los padres, que no querían esperar a que su hija ―como se consideraba ella― cumpliera los 18 para someterse a la cirugía, emprendieron la vía legal y obtuvieron una sentencia judicial favorable. La intervención se llevo a cabo en un centro privado, al no haber ningún hospital público que contemplara en sus protocolos las operaciones de cambio de sexo a menores, según fuentes del propio centro en el que fue operada. Se da la circunstancia de que el cirujano, Iván Mañero, era al mismo tiempo jefe de la Unidad de Trastornos de Género del Hospital Clínico de Barcelona, de titularidad pública. La Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales (FELGTB) mostró su satisfacción y solicitó que en este tipo de casos no sea necesaria la autorización judicial.





En 2009 se realizó en España la primera cirugía de reasignación a una menor transexual de 16 años, tras sentencia judicial


    En la comunidad científica también hay voces críticas frente a las guías y estándares clínicos internacionales. Miquel Missé y Gerard Coll-Planas, sociólogos e investigadores de la Universitat Autònoma de Barcelona, cuestionan en diferentes artículos y libros publicados la idea ‘oficial’ de que toda persona ‘verdaderamente’ transexual quiera operarse los genitales y que en ningún caso se contemple que la persona se sienta mujer pero no desee castrarse o que alguien se sienta hombre y pueda disfrutar de su cuerpo sin necesidad de una reasignación sexual. Opinan que es necesario colocar la cirugía en un lugar más apropiado y despojarla de los mitos que hoy la rodean, para dejar de alimentar la idea de que la operación acabará con el sufrimiento e implicará volver a nacer.
    Afirman estos autores que a pesar de que los profesionales y las directrices declaran que cada paciente es único y debe seguir su propia trayectoria sin presiones, la mayoría de personas que entrevistaron o participaron en talleres, relataron haberse sentido presionadas por parte de psicólogos y psiquiatras en algún momento del tratamiento. Además de sociólogo, Missé es un reconocido activista de la lucha trans en Barcelona y ha sido miembro activo de la Red Internacional por la Despatologización Trans, así como dinamizador de la campaña internacional Stop Trans Pathologization 2012.


Un tratamiento completo
con las tres fases del proceso
y un seguimiento posterior tras la cirugía
puede llegar a costar entre
31.000 y 67.000 € por persona


El coste económico del proceso completo de reasignación de sexo es muy variable y a nivel público no hay muchos estudios que presenten datos pormenorizados del gasto total por persona en las diferentes etapas (precirugía, cirugía y postcirugía) más los costes indirectos (desplazamientos subvencionados, bajas laborales, gastos sanitarios de complicaciones, etc.). En lo que sí coinciden todas las estimaciones, es en que el proceso de mujer a hombre, con cirugía, tiene un precio por persona que es casi el doble que el contrario, principalmente porque la genitoplastia masculinizante es mucho más cara que la feminizante. La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), publicó en el año 2000 un estudio de previsiones, realizado en 1999 para poner en marcha la UTIG, en el que se estimaba que sólo el tratamiento quirúrgico de una persona podía costar entre 8.000 y 25.000 €. Un trabajo más completo, realizado en la UTIG del hospital Carlos Haya de Málaga en 2006 sobre datos del 2002, estimaba que un tratamiento completo, con las tres fases del proceso y un seguimiento posterior de años tras la cirugía, podría llegar a costar entre 31.000 y 67.000 € por persona.
      Según Isabel Esteva, la crisis económica actual y la política de recortes sanitarios no se han notado mucho en la UTIG, salvo en el aspecto quirúrgico, que ha bajado su actividad aunque por diversas razones. En cualquier caso, el gasto sanitario público en la atención a la transexualidad es un tema recurrente de debate entre los propios profesionales sanitarios que, en general, manifiestan dudas, o incluso rechazo: uno de los médicos entrevistados, jefe de un servicio hospitalario, cuestiona la financiación pública en los momentos actuales, al tratarse de un colectivo minoritario frente a poblaciones mucho mayores, con problemas de salud más frecuentes, que se están viendo muy afectadas. Otro médico considera que es un derecho que tienen las personas transexuales, si bien deberían cubrirse antes otras prioridades sanitarias que tienen una cobertura deficiente, como la atención a los pacientes ancianos y crónicos.
      La UTIG de Málaga es la unidad de referencia para toda Andalucía y para transexuales de otras comunidades autónomas que no ofertan la cirugía. Según la coordinadora de la Unidad, entre el 12% y el 15% de los 1.470 pacientes admitidos actualmente (entre 176 y 220) son de fuera de Andalucía, lo que conlleva mayor carga asistencial y aumenta la lista de espera quirúrgica. Los desplazamientos de los pacientes residentes en Andalucía, que tienen que viajar a Málaga desde sus poblaciones de origen son financiados por la Junta, que paga el viaje en tren o autobús para la persona afectada y un tutor en el caso de los menores de edad. Los costes originados por los pacientes procedentes de otras comunidades son cargados en los presupuestos generales a través del programa de cohesión territorial intercomunitario SIFCO. Una de las quejas más recurrentes de las asociaciones y colectivos transexuales es la de que se les obliga a grandes desplazamientos dentro de Andalucía para acudir a la UTIG de Málaga. Para minimizar este inconveniente, la Unidad ha instaurado el ‘acto único’, que consiste en gestionar con antelación las pruebas complementarias (analíticas, radiografías, ecografías, etc.) para que puedan ser realizadas el mismo día que acuden a la consulta. En Europa también han centralizado la atención en algunas unidades de cada país; por poner algún ejemplo, en Holanda, que en número de habitantes es como dos veces Andalucía, hay una sola unidad, en Bélgica hay una (Gante), y en Alemania, Italia e Inglaterra tienen dos o más.


El salto cuantitativo y cualitativo dado en España en la atención sanitaria a la transexualidad en los últimos 15 años ha sido muy significativo, si se compara con países, como Holanda, con más de 30 años de experiencia en este campo. A las justas reivindicaciones y los logros sociales del colectivo transexual ha venido a sumarse la decisión del Estado y de diferentes comunidades autónomas de financiar con fondos públicos los tratamientos necesarios, a través de una red sanitaria que cuenta con profesionales que trabajan de forma multidisciplinar tanto en el plano puramente asistencial como en el de la investigación, con protocolos clínicos consensuados y adaptados a las recomendaciones de los expertos internacionales, entre los que ya se cuentan algunos españoles.
   Paralelamente, el activismo nacional e internacional para la despatologización de la transexualidad ha ido cobrando mayor visibilidad y sus voces se han hecho oír. Una de las asociaciones más activas a nivel andaluz ha sido la ATA, con su presidenta Mar Cambrollé a la cabeza del movimiento. Una de las reivindicaciones más insistentes ha sido la de una ley integral frente a la discriminación de este colectivo que contemple, además de aspectos jurídicos, sociales, laborales y educativos, cambios en la organización de la asistencia sanitaria a la transexualidad en Andalucía.


La primera Proposición de Ley integral
 fue retirada por IU seis días después
 de su publicación en el BOPA


     Tras diversas reuniones y mesas de trabajo con colectivos transexuales, el 19 de diciembre de 2012 se registró en el Parlamento andaluz la primera Proposición de Ley para la no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales, a iniciativa de Izquierda Unida Los Verdes-Convocatoria por Andalucía (IULV-CA). El 6 de febrero de 2013 fue calificada de forma favorable por la Mesa de la Cámara y su texto fue publicado en el Boletín Oficial del Parlamento Andaluz (BOPA) siete días después; de forma sorprendente, el 19 de ese mismo mes IULV-CA la retira porque había que "ajustar jurídicamente" algunas cuestiones del capítulo sobre menores transexuales y variantes de género, según declaró a eldiario.es la diputada de IULV-CA, Alba Doblas, quien aseguró que "el texto no estaba adecuadamente perfilado" y que "era más oportuno retirar la proposición antes de que el Consejo de Gobierno informara desfavorablemente". Según informó El Mundo, Cambrollé anunció que se encadenaría al Parlamento andaluz junto a la veterana activista transexual Kim Pérez, pero finalmente dieron marcha atrás, después de que la diputada de IU, Doblas, y la del PSOE, Soledad Pérez, se comprometieran a iniciar una mesa de trabajo para abordar este asunto a partir de la primera semana de marzo.
     A finales de agosto de 2013, José Antonio Griñán dimite como Presidente de la Junta de Andalucía y el 7 de septiembre toma posesión del cargo la socialista Susana Díaz. A pesar de los cambios en la composición del Gobierno Andaluz, la situación respecto a la futura ley sobre transexualidad sigue bloqueada, aunque los grupos parlamentarios del PSOE e IULV-CA mantienen un calendario de reuniones con representantes de colectivos transexuales; el 7 de noviembre de 2013 Soledad Pérez (PSOE), Alba Doblas (IULV-CA), Mar Cambrollé (ATA) y Ángela Gutiérrez, copresidenta de Conjuntos Difusos-Autonomía Trans (CD-AT), comparecen en una rueda de prensa celebrada en el Parlamento andaluz, y anuncian la nueva Proposición de Ley. Se da la circunstancia de que Kim Pérez, de 72 años, inicia una huelga de hambre el día antes aunque la abandona cinco días después tras una reunión mantenida con las mencionadas parlamentarias andaluzas, en la que se comprometen a apoyar sus exigencias, según explicó a EFE la propia activista.


Las diputadas Soledad Pérez (a la izquierda) y Alba Doblas (a la derecha) 
con dos miembros del colectivo transexual. / EL PAÍS
   En dicha rueda de prensa, la diputada de IULV-CA, Alba Doblas manifestaba que era una inmensa satisfacción para ella poder decir que se había llegado a un acuerdo definitivo sobre la futura Ley de Transexualidad de Andalucía, la cual había sido trabajada intensamente y que había contado con la total colaboración y un trabajo inmenso de los colectivos de transexuales ATA, CD-AT y la Asociación de Padres de Niños y Niñas Transexuales: "Es un emocionante acuerdo para la igualdad en Andalucía y terminará de materializarse definitivamente con la presentación de la iniciativa legislativa en el Registro del Parlamento, una vez que el texto haya terminado de corregirse en todos los sentidos". En su opinión, se trata de una ley para toda Andalucía y no solo para unas personas concretas. Insistió en la satisfacción de su grupo por el trabajo realizado, porque, a diferencia de Madrid, se ha sabido escuchar la voz de la calle y responder a la movilización. Adelantó que la futura norma iba a posibilitar la descentralización de la atención a las personas transexuales, de manera que puedan ser atendidas en sus provincias, excepto la cirugía de reconstrucción genital, que se derivará al hospital Carlos Haya de Málaga, cuya UTIG quedará como una unidad de coordinación e investigación.
      Por su parte, la diputada del PSOE expresaba la satisfacción de su grupo por el trabajo realizado e indicaba que la futura norma debía ser un instrumento para la administración andaluza en la lucha por la igualdad y contra la discriminación: "No es una ley para las personas transexuales, sino para la ciudadanía andaluza porque cuando una persona adquiere un derecho de ciudadanía, todos ganamos". Según Soledad Pérez, la identidad de género es algo que se determina por la propia persona: "cómo te sientes tú, cómo te sientes con tu identidad, cómo te sientes con tu género y cómo quieres que la sociedad te identifique. Se trata de que las personas transexuales compartan en un plano de igualdad todos los derechos, de todo tipo, con el resto de ciudadanos”.
   Ángela Gutiérrez, de CD-AT expresó también la satisfacción de este colectivo por el acuerdo alcanzado en torno a la futura ley, apuntando que era muy importante que haya tenido el visto bueno del Gobierno andaluz.
    La presidenta de ATA, Mar Cambrollé, dijo que el texto de la futura norma recoge las demandas del colectivo y que se iba a convertir en "una herramienta para defendernos contra la discriminación". Subrayó que Andalucía fue pionera en crear la primera unidad de atención a personas transexuales, y que de nuevo se iba a situar a la vanguardia de España y de Europa con una norma para la no discriminación por identidad de género que garantiza los derechos de los colectivos transexuales. Mostró su alegría por que hubiera fecha para el registro de la iniciativa, que en principio estaba previsto para el 15 de diciembre, aunque finalmente la Proposición de Ley ha sido registrada en el Parlamento de Andalucía el pasado 16 de enero.

Portavoces y diputadas de PSOE e IULV-CA con dos miembros de colectivos transexuales tras el registro de la Proposición de Ley el
16 de enero. / FOTO: PSOE

El texto de esta última Proposición de Ley ha sido conocido a través de las páginas web de los colectivos transexuales. En los aspectos sanitarios introduce cambios radicales en el sistema de atención a las personas transexuales: “Ninguna persona será obligada a someterse a tratamiento, procedimiento médico o examen psicológico que coarte su libertad de autodeterminación de género”. Además, descentraliza la atención de salud a las personas transexuales y no considera necesaria la asistencia habitual a una Unidad Especializada (UTIG) para recibir los tratamientos adecuados. Se crea una acreditación personal con la identidad de género manifestada por la persona que la solicite (una especie de DNI autonómico con validez solo para Andalucía), que “en ningún caso implicará la obligación de aportar o acreditar cualquier tipo de documentación médica”. Todo lo anterior es válido para los menores de edad que cuenten con la autorización de padres, tutores o representantes legales (o mediante sentencia judicial en caso de no poder obtenerla). Solamente será necesaria la mayoría de edad para la cirugía.
      La traducción práctica es que cualquier persona que sienta ―o manifieste sentir― discordancia entre la identidad de género autopercibida y su sexo biológico, podrá obtener un documento acreditativo de la Junta de Andalucía acorde a aquella; solo bastará su palabra: no será necesario aportar ningún informe médico. Podrá acudir a su médico de cabecera o al endocrinólogo para que le recete un tratamiento hormonal sin necesidad de ningún diagnóstico ni evaluación psicológica previa, y si por ‘procedimiento médico’, tal y como consta en el texto legal, se entiende un análisis de sangre, tampoco éste será necesario para hormonarse. El seguimiento médico de un tratamiento tan complejo queda un tanto en el aire. Cabe suponer que, en caso de que deseara someterse a cambio quirúrgico, siendo mayor de edad, solo tendría que solicitar su inclusión en la lista de espera.


Con la nueva ley no será necesaria
 una evaluación psicológica ni un diagnóstico
 para iniciar el tratamiento hormonal

Las reacciones de los profesionales sanitarios no se han hecho esperar. Según el diario digital andaluces.es, la nueva Proposición de Ley ha recibido las críticas de psiquiatras, psicólogos y endocrinólogos, a través de un comunicado emitido en diciembre de 2013 y firmado por todas las UTIG de España, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Psiquitaría (SEP). Según dicha información, los profesionales advierten “de las graves repercusiones” que la aprobación de dicha ley acarreará, y denuncian que “el borrador de la ley se salta o vulnera completamente las recomendaciones de la Sociedades Científicas Nacionales e Internacionales que se dedican a la atención de las personas transexuales”. “Un profesional sanitario no puede ser obligado por ley a pautar un tratamiento sin haber realizado un diagnóstico previo”, sostienen los firmantes, para los que sería “imperdonable” realizar “tratamientos hormonales y procedimientos quirúrgicos irreversibles” a personas que “se arrepientan posteriormente” al “no haber sido excluido o detectado otro diagnóstico”. “El modelo de las Unidades de Transexualidad e Identidad de Género se basa en el modelo multidisciplinar que proponen los organismos científicos internacionales”, defienden los profesionales médicos, que consideran que la futura ley integral “desmantelará” la UTIG de Andalucía, la primera que se creó en España.
  
Isabel Esteva, endocrinóloga y coordinadora de la UTIG del 
hospital Carlos Haya. / SEEN
   “No han llamado a ningún profesional sanitario, ni psicólogo, ni psiquiatra, ni endocrinólogo, ni de enfermería”, asegura Isabel Esteva en la entrevista concedida para este reportaje. Según la coordinadora de la UTIG de Málaga, tras una reunión mantenida con responsables sanitarios de la Secretaría General de Salud Pública, solicitó el nuevo borrador, pero le dijeron que no, argumentando que es un debate interno y el proyecto no se puede dar a nadie; sin embargo, dicho borrador lo tienen las asociaciones y los medios se han hecho eco del mismo: Esteva se muestra sorprendida por este hecho y cuestiona el rigor informativo de los medios de comunicación en este asunto. Insiste en que la futura ley se salta todas las guías clínicas porque viene a decir que se atiendan en los centros de salud, “y esto es porque los colectivos de asociados piden hablar directamente con el médico de familia”, ya sobrecargado, sin un diagnóstico en la mano y sin una preparación específica, por lo que tendrá que pedir ayuda. La endocrinóloga estima en diez años la curva de aprendizaje de estos y otros profesionales, como los de los centros de salud mental. Para ella, el equipo multidisciplinar, la conexión, y la supervisión de los pacientes dejarán de existir y, por tanto, también la investigación de la UTIG se verá muy afectada; advierte también que el tratamiento hormonal no está en ficha técnica para el uso en trastorno de identidad de género o en disforia de género, lo que puede ser origen de problemas médico-legales. Isabel Esteva piensa que existe una 'hiperescucha' de la Junta “a colectivos minoritarios que se erigen en representación de los pacientes, que están callados porque están y se sienten bien atendidos”. Después de trece años trabajando en la atención a las personas transexuales, su análisis global es que la nueva ley supone “un retroceso tremendo de los logros conseguidos” y que la venta mediática, sin embargo, es la de la 'hipervanguardia' de Andalucía en Europa.


Mar Cambrollé, presidenta de la ATA-Sylvia Rivera y una de las principales interlocutoras con los dos partidos políticos que apoyan la nueva ley, ha accedido, mediante entrevista telefónica, a realizar unas declaraciones para este reportaje. "Valoramos la atención sanitaria que se ha dado desde la sanidad pública al colectivo transexual, pero hay que dar un salto, porque las UTIG son antagónicas con respecto a la igualdad y la protección de la transexualidad. Nos hacen sospechosos de ser enfermos mentales. A cualquier persona que consideran 'normal' no se le hace evaluación si necesita un tratamiento hormonal; a los transexuales les hacen un examen para evaluar si sufren un trastorno mental: hacen preguntas sobre si te tocas o no, qué tipo de color te gusta, si tus padres tienen relaciones sexuales satisfactorias, cuál es tu creencia religiosa, etc. Es un trato vejatorio y primitivo". Para la activista, la atención sanitaria que se presta actualmente a los transexuales es altamente discriminatoria, obsoleta e incumple el principio de libertad recogido en la Constitución. Sobre los problemas surgidos con la UTIG de Málaga, afirma que la asociación tiene 22 testimonios acreditados que presentaron una queja al Fiscal Superior de Andalucía, ante el que denunciaban la vulneración del derecho al honor y a la intimidad, que a su juicio, se produce en dicha Unidad.


“Sería indigno hacer oposición
 a una ley que reconoce los derechos
 de un colectivo excluido"


      Sobre la Proposición de Ley registrada el 16 de enero en el Parlamento andaluz, Cambrollé cree que era necesario un marco jurídico que garantizara la igualdad de los transexuales en todos los ámbitos de la vida. La presidenta de la ATA afirma que la futura ley supondrá cumplir con la recomendación del Parlamento Europeo, que sugiere a los estados de la UE acabar con la discriminación de colectivos minoritarios “y ponía como ejemplo la ley que otorga pleno derecho a los transexuales". Piensa que una sociedad no es madura democráticamente si excluye a un colectivo, y la asociación que representa espera que la iniciativa legal se apruebe por consenso de todas las agrupaciones políticas porque los transexuales “estamos excluidos social y laboralmente, y sería indigno hacer oposición a una ley que reconoce los derechos de un colectivo excluido".


“Con esta ley, Andalucía se situaría
a la vanguardia del mundo”


Mar Cambrollé Jurado, presidenta de la ATA-Sylvia Rivera. / ATA
La ATA-Sylvia Rivera (nombre en honor de la activista norteamericana fallecida en 2002) nació en junio de 2007 en Sevilla. "En la ATA tenemos 150 personas y somos la única de Andalucía”, comenta Cambrollé, quien considera que la asociación es un vehículo para la participación política y social del colectivo transexual, además de cumplir una función pedagógica, asistiendo a personas transexuales, padres, etc. "Con las instituciones políticas tenemos un trato cordial, al igual que con diversas organizaciones ciudadanas como la Federación de Asociaciones de Consumidores y Usuarios de Andalucía (FACUA), la Federación de Vecinos de Andalucía y otras. También tenemos consenso con asociaciones médicas, como el Colegio de Psicólogos de Andalucía Oriental, y catedráticos de distintas Universidades”, que a su juicio ayudarán en el proceso de debate sobre la ley que se presenta. “No podemos seguir siendo tutelados, y con esta ley Andalucía se situaría a la vanguardia del mundo, cumpliendo los principios recogidos por el Estatuto de Autonomía, la Constitución Española y la Carta de Derechos Humanos".


“Quiero ser la primera
persona transexual en llegar
al Parlamento Europeo”


      Según una nota publicada el 24 de enero en la página web de la ATA, Mar Cambrollé “es una de las caras más visibles del movimiento transexual en Andalucía, comunidad que dentro de unos meses aprobará la Ley Integral de Transexualidad, una norma que por primera vez en Europa despatologiza la transexualidad”. En la misma nota se anuncia su presentación como candidata a las primarias de Izquierda Abierta (IA), formación integrada en Izquierda Unida: “Quiero ser la primera persona transexual en llegar al Parlamento Europeo, explicó ilusionada a  andalucesdiario.es”.


La disconformidad del género sentido con el cuerpo genéticamente otorgado es un fenómeno anclado en la propia naturaleza humana desde tiempos muy antiguos. La transexualidad ha sido escondida y relegada durante siglos por los prejuicios y la intolerancia de la sociedad hacia lo diferente.
  Su visibilidad ha ido creciendo, principalmente en el mundo occidental con los estados democráticos, sociales y de derecho, pero no sin la lucha de muchas de estas personas, agrupadas en diferentes colectivos, que han mantenido una posición reivindicativa permanente.
    Los progresos experimentados en la Medicina y otras ciencias han hecho realidad la posibilidad de cambiar un cuerpo para ajustarlo al género real: el que vive dentro de él. Este proceso es un largo y difícil camino, técnicamente complicado, desconocido para gran parte de la comunidad y salpicado aún de recelos sociales.
   En España, desde finales de los años 90 del pasado siglo, se ha creado una red pública de atención sanitaria que ha permitido el abordaje integral de la transexualidad, desde la experiencia vital de la persona que siente un género distinto al de la imagen que ofrecen sus rasgos físicos, hasta la realidad de cambiarlos con tratamientos hormonales y quirúrgicos.
    La transexualidad, considerada a día de hoy como trastorno mental por la OMS, libra su penúltima batalla contra este aspecto; aunque pueda resultar paradójico o contradictorio, estas personas no sienten tener ningún problema de salud a pesar de necesitar tratamientos sumamente complejos. En Andalucía, pionera en la prestación pública de dichos tratamientos, se prepara una nueva ley que no solo recoge aspectos sociales, educativos, administrativos y jurídicos, sino que introduce cambios sustanciales en la atención sanitaria, que podrían significar el desmantelamiento del sistema creado. Los partidos políticos de corte progresista no han sido ajenos al protagonismo adquirido en los últimos años por las organizaciones de transexuales: han apoyado, por coherencia ideológica y rentabilidad política, sus legítimas reivindicaciones contra la discriminación.
    En la otra cara de la moneda, la reforma de la asistencia sanitaria que se proyecta, a remolque de la presión ejercida por los colectivos de transexuales y desoyendo opiniones expertas, puede resultar un arma de doble filo que hiera de muerte las expectativas de muchas personas que solo quieren ser lo que sienten ser: hombres y mujeres libres en un cuerpo aceptado.




REPORTAJE TRANSEXUALIDAD: CRONOLOGÍA


ANTECEDENTES

Entre 2900 y 2500 a. C. En un enterramiento de la cultura de la cerámica cordada encontrado en un barrio de Praga, se descubre el sepulcro de un hombre con el ajuar habitualmente reservado para mujeres. Los arqueólogos especulan con que el enterramiento corresponda a un transexual o a alguien con un estado intersexual.

Siglo XX a. C. En Babilonia hay registros de prácticas homosexuales entre sacerdotes relacionadas con el culto de Ishtar y ritos en los que bailaban travestidos, así como prostitución masculina sagrada en los templos.

1490 a. C. La regente Hatshepsut se proclama faraón, y se hace representar a partir de entonces como un hombre, vistiéndose como tal y llevando barba postiza.

Siglo XVII. La reina Cristina de Suecia muestra una actitud y un comportamiento extrañamente masculinos.

Siglo XVIII. Francia: publicación póstuma de las memorias de Abbé de Choisy, que pudo ser el primer testimonio autobiográfico de su práctica de trasvestismo.

Siglo XIX. Inglaterra: primera afirmación de ser “transexual” y lucha por su reconocimiento, por el escritor y poeta inglés Quentin Crisp.


SIGLO XX

1930. Se realiza la primera reasignación de sexo. El pintor danés Einar Mogens Wegener se sometió a cinco operaciones en Alemania, bajo la supervisión de Magnus Hirschfeld, tras las cuales tomó el nombre de Lili Elbe.

1938. Francia: primera descripción de un caso de transexualismo por el psiquiatra francés Esquirol, quién lo denominó “inversión genital”.

1941. Se usa por primera vez la palabra transexualidad para diferenciar el concepto de la homosexualidad y la bisexualidad.

1954. El endocrinólogo de origen alemán, Harry Benjamin, afincado en Estados Unidos, divulga el término ‘Transexualidad’ en diferentes artículos publicados en prestigiosas revistas médicas norteamericanas.

1966. Harry Benjamin publica The Transsexual Phenomenon. Se puede decir que es cuando comienza la atención sanitaria de los pacientes con trastornos de la identidad sexual de una manera científica y organizada.
  
1969:
-  John Money acuña el concepto de ‘Reasignación de Género’.
-  El 28 de junio se producen los disturbios de Stonewall, en el barrio neoyorquino de Greenwich Village, en los que se produce una dura represión contra el colectivo gay. A partir de entonces se celebra anualmente en todo el mundo, alrededor de esa fecha, el Día Internacional del Orgullo LGBT (lesbiana, gay, bisexual y transexual).

1972. Suecia, primer país en el que se permite a los transexuales cambiar el género legal.

1973. La  Asociación Americana de Psiquiatría (APA en inglés), la más influyente a nivel mundial, elimina la homosexualidad de la lista de desórdenes mentales de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-2 en inglés).

Finales de los 70. Holanda, Italia, Bélgica, Reino Unido, Alemania y países escandinavos, crean unidades específicas de atención a la transexualidad dentro de sus sistemas sanitarios públicos.

1979. Se funda el Instituto Harry Benjamin, que en la actualidad es la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH en inglés), una asociación mundial que marca los estándares científicos en la atención a la transexualidad.

1983. Primera ley que exime de responsabilidad penal al médico que realizase un tratamiento quirúrgico de reasignación sexual en España.

1987. España: primera ley que permite la rectificación del sexo y nombre en los documentos legales tras un procedimiento judicial cuya sentencia fuera favorable (habitualmente tras haberse completado la reasignación quirúrgica).

1990. El 17 de mayo la OMS declara que la homosexualidad deja de considerarse una enfermedad. Desde entonces, todos los años en esa fecha se celebra mundialmente el Día Internacional contra la Homofobia y la Transfobia (en inglés, International Day Against Homophobia, IDAHO).

1992: Se crea en España la Federación Estatal de Gais y Lesbianas, más tarde Federación Estatal de Lesbianas, Gais, Transexuales y Bisexuales (FELGTB).

1999: el Parlamento andaluz aprueba la asistencia sanitaria pública a las personas con trastornos de identidad de género. En octubre, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía crea la Unidad de Trastornos de Identidad de Género (UTIG),  de Andalucía en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga.


 SIGLO XXI

2000:
-  Primera intervención de reasignación de sexo en la UTIG del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga.
-  Se crean la UTIG de la Comunidad de Madrid y la UIG (Unidad de Identidad de Género) de Cataluña, aunque no serán reconocidas oficialmente como unidades, ni se integrarán las cirugías, hasta el año 2007 y 2008 respectivamente.

2006. El 29 de julio  se produce la Declaración de Montreal sobre los Derechos Humanos de Lesbianas, Gais, Bisexuales y Transexuales. 

2007:
-  Se publica en el BOE la Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la mención relativa al sexo de las personas.
-  El 26 de marzo de 2007 se presentan en el Consejo de Derechos Humanos de la ONU, en Ginebra , los Principios de Yogyakarta, un texto redactado el año 2006 en esa ciudad indonesia, sobre la Aplicación del Derecho Internacional de Derechos Humanos a las Cuestiones de Orientación Sexual e Identidad de Género.
-  Se crean las UTIG de las comunidades de Aragón y Asturias.
-  Junio: se crea en Sevilla la Asociación de Transexuales de Andalucía-Sylvia Rivera (ATA).
-  Noviembre: firma de acuerdos entre la Asociación de Transexuales de Andalucía y los sindicatos mayoritarios  en Andalucía (CC. OO. y UGT), para la integración laboral del colectivo transexual.

2008:
-  Se crean las UTIG del País Vasco, Comunidad Valenciana y Canarias.
-  El 13 de mayo, el alcalde de Sevilla, Alfredo Sánchez Monteiserín, y la presidenta de ATA, Mar Cambrollé, firman un convenio de colaboración para la creación de un Servicio de Información y Asesoramiento en Identidad de Género.

2009:
-  Manifestaciones en Roma, Londres y Washington en protesta por el incremento de violencia homófoba en dichos países.
-  En noviembre se realiza en España el primer cambio de sexo a un menor de edad (de 16 años), previa autorización judicial.
-  En diciembre se completa la primera operación de reasignación de sexo de la red pública en Euskadi.

2010:
-  Se crea la UTIG de Navarra.
-  España: se elabora un protocolo ministerial para la atención a la transexualidad tras diversas reuniones de representantes políticos con asociaciones, psicólogos, sexólogos y médicos de las diferentes especialidades relacionadas con el tema.
-  La UTIG de Málaga cambia su denominación de Unidad de Trastornos de Identidad de Género a Unidad de Transexualidad e Identidad de Género.
  
2011:
-  El 21 de marzo se inaugura en Barcelona el monumento  en memoria de los gais, lesbianas y personas transexuales represaliadas a lo largo de la historia, situado en el parque de la Ciudadela.
-  Este año se reducen a la mitad las operaciones sufragadas por la Generalitat, de 32 en 2010 a 16 en 2011.

2012:
-  El 9 de mayo, el senado argentino aprueba por mayoría absoluta la Ley de Identidad de Género, que permite a las personas transexuales modificar su identidad a nivel administrativo sin necesidad de autorización judicial ni diagnóstico o tratamiento previo. Reconoce el derecho al tratamiento de reasignación de forma gratuita en centros públicos.
-  En junio de 2012 se restringen las operaciones de reasignación de sexo en la Comunidad de Madrid.
-  El 1 de octubre en California se prohíbe el uso de tratamientos destinados a cambiar la orientación sexual de los menores de edad.
-  El 19 de diciembre de 2012 se registra en el Parlamento andaluz la primera Proposición de Ley para la no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales, a iniciativa de Izquierda Unida Los Verdes-Convocatoria por Andalucía (IULV-CA).

2013:
-  El 6 de febrero la Mesa del Parlamento andaluz califica de forma favorable la Proposición de Ley para la no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales, y su texto es publicado en el Boletín Oficial del Parlamento Andaluz (BOPA) siete días después; el 19 de ese mismo mes IULV-CA la retira por problemas jurídicos.
-  En febrero la ATA denuncia a la UTIG de Málaga  por considerar “vejatoria” la valoración psicológica. La Fiscalía de Violencia contra la Mujer de Andalucía abre una investigación.
-  En marzo, la Fiscalía de Málaga archiva las diligencias.
-  El 18 de mayo se publica la quinta edición, actualmente vigente, del DSM (DSM-5, acrónimo en inglés del Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales), elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, en sus siglas en inglés), en el que desaparece el término "Trastorno de la Identidad de Género", y sólo conserva la "Disforia de Género".
-  El 6 de noviembre de 2013, la veterana activista transexual Kim Pérez, de 72 años, inicia una huelga de hambre reivindicando la nueva ley. La abandona 5 días después.
-  El 7 de noviembre de 2013, rueda de prensa en el Parlamento andaluz, con representantes de PSOE, IULV-CA y de asociaciones de transexuales, para anunciar la nueva Proposición de Ley para la no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales.

2014. Se registra en el Parlamento de Andalucía la nueva Proposición de Ley para la no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales.





REPORTAJE TRANSEXUALIDAD: FUENTES Y BIBLIOGRAFÍA



FUENTES PERSONALES

ISABEL ESTEVA DE ANTONIO. Endocrinóloga. Coordinadora de la Unidad de Transexualidad e Identidad de Género (UTIG) del Hospital Regional Universitario de Málaga 'Carlos Haya' (HRUMCH).
MAR CAMBROLLÉ JURADO. Presidenta de la Asociación de Transexuales de Andalucía-Sylvia Rivera (ATA).
Dos médicos del Hospital Regional Universitario de Málaga ‘Carlos Haya’ (HRUMCH) que han pedido no revelar sus nombres.



FUENTES DOCUMENTALES

Artículos especializados

ASENJO, N. y RODRÍGUEZ MOLINA, J., “Abordaje multidisciplinar de la transexualidad desde atención primaria a la Unidad de Trastornos de Identidad de Género de Madrid (UTIG MADRID)”, en Semergen, Nº. 2, 2011, pp. 87-92.
BARBA ÁLVAREZ, R., “Cambio de sexo y sistema jurídico”, en Letras Jurídicas, Nº 2, 2006, pp. 1-16
BOTELLA LLUSIÁ, J., “La evolución de la sexualidad y los estados intersexuales: a los sesenta y siete años de un libro fundamental”, en BOTELLA LLUSIÁ, J. y FERNÁNDEZ DE MOLINA, A. (eds.), La evolución de la sexualidad y los estados intersexuales. Madrid: Díaz de Santos, 1997, pp. 1-10. Disponible en: http://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=zJpyGbb03bEC&oi=fnd&pg=PR9&dq=Estudios+sobre+la+transexualidad&ots=WVa3I9k3O7&sig=-CC-FAWk7QdKdLkx95bLzF6pP5w#v=onepage&q=Estudios%20sobre%20la%20transexualidad&f=false [última consulta: 14 de diciembre de 2013]
ESTEVA DE ANTONIO, I., GÓMEZ GIL, E.,  CRUZ ALMARRAJA, M.,  MARTÍNEZ TUDELA, J., BERGERO, T., OLVEIRA, G. y SORIGUER, F.,  (GRUPO GIDSEEN), “Organización de la asistencia a la transexualidad en el sistema sanitario público español”, en Gaceta Sanitaria. Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS). Vol. 26, Nº 3, 2012, pp. 203-210. Barcelona: Elsevier, 2012. Disponible en: http://gacetasanitaria.org/es/organizacion-asistencia-transexualidad-el-sistema/articulo/S0213911112000581/, [última consulta 15 de diciembre de 2013].
ESTEVA DE ANTONIO, I., GONZALO, M., YAHYAOUI, R., DOMÍNGUEZ PÁEZ, M. y BERGUERO, T., “Epidemiología de la transexualidad en Andalucía, atención especial al grupo de adolescentes”, en Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, Nº 78, 2006, pp. 65-70. Madrid: Editorial Médica, 2006. Disponible en: http://www.transexualia.org/DOCUMENTACION/epidemiologiaandalucia.pdf, [última consulta: 30 de noviembre de 2013]
GASTÓ FERRER, C., “Transexualidad. Aspectos Históricos y Conceptuales”, en Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace,  Nº 78, 2006, pp. 13-20. Disponible en: http://www.uned.es/master-psicologia-deporte/sp/pdf/trsx_hist.pdf, [última consulta: 30 de noviembre de 2013]
GÓMEZ GIL, E., ESTEVA DE ANTONIO, I. y  BERGERO MIGUEL, T., “La transexualidad, transexualismo o trastorno de la identidad de género en el adulto: concepto y características básicas”, en  Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace, Nº 78, 2006, pp. 7-12. Disponible en: http://www.uned.es/master-psicologia-deporte/sp/pdf/txg%20.pdf [última consulta: 15 de diciembre de 2013]
HERNÁNDEZ, M. y RODRÍGUEZ, G., “Género y sexualidad: consideraciones contemporáneas a partir de una reflexión en torno a la transexualidad y los estados intersexuales”, en Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Vol. 30, Nº. 105, 2010, pp. 75-91.
HURTADO F., GÓMEZ, M. y DONAT, F., “Transexualismo y salud mental”, en Revista de Psicopatología y Psicología clínica, Vol. 12, Nº 1, pp. 43-57. Disponible en: http://e-spacio.uned.es:8080/fedora/get/bibliuned:Psicopat-2007-8365E6D2-2D9E-CEF5-FDA9-849AF61B8B1D/Documento.pdf [última consulta: 15 de diciembre de 2013]
MISSÉ, M. Y COLL-PLANAS, G., “La patologización de la transexualidad: reflexiones críticas y propuestas”, en Norte de salud mental, Vol. 8, Nº 38, pp. 44-55. Disponible en: http://antigua.ome-aen.org/norte/38/44-55%20corr.pdf, [última consulta: 30 de noviembre de 2013]
MORENO-PÉREZ, O. y ESTEVA DE ANTONIO, I. (GIDSEEN), “Guías de práctica clínica para la valoración y tratamiento de la transexualidad”, en Endocrinología y Nutrición, Vol. 59, Nº 6, 2012, pp. 367-382.
NIETO, J., “Transexualidad y sus supuestas causas innatas”, en  Sistema, Nº 193, 2006, pp. 75-96.
PAREDES, N., QUILES, L., SÁNCHEZ R., y SEGURA, I., “Factores que influyen en la decisión de las personas transexuales de someterse a la cirugía de reasignación sexual”, en Revista de Fundamentos de Psicología, Vol. 5, Nº 1, 2013, pp. 37-46. Disponible en: http://revistafundamentospsicologia.umh.es/files/2009/04/revista_FP_2013.pdf [última consulta: 12 de diciembre de 2013]
QUINTAS AMARO, A.M., “La legislación en torno a la transexualidad en España: avances, debilidades y paradojas”, en Revista del Centro de Estudios sobre la mujer de la Universidad de Alicante, Nº 19, 2012, pp. 211-234.
RUBIO ARRIBAS, J., “Aspectos Sociológicos de la Transexualidad”, en Nómadas. Revista Crítica de Ciencias Sociales y Jurídicas, Vol. 21, Nº 1, 2009, pp. 361-380. Disponible en: http://pendientedemigracion.ucm.es/info/nomadas/21/fjrarribas.pdf [última consulta: 30 de noviembre de 2013].

Fuentes hemerográficas

EFE., “La Fiscalía investiga si la UTIG de Carlos Haya discrimina a transexuales”, en La Opinión de Málaga, 7 de febrero de 2013. Disponible en: http://www.laopiniondemalaga.es/malaga/2013/02/07/fiscalia-investiga-utig-carlos-haya-discrimina-transexuales/566012.html
EFE., “Archivan proceso sobre si UTIG de Hospital Málaga discrimina a transexuales”, en Sur, 10 de marzo de 2013. Disponible en: http://www.diariosur.es/agencias/20130310/local/malaga/archivan-proceso-sobre-utig-hospital_201303101240.html
RINCÓN, R., “Un grupo de padres exige que la Junta rechace la petición de la niña transexual”, en El País, 25 de octubre de 2013. Disponible en: http://ccaa.elpais.com/ccaa/2013/10/25/andalucia/1382729213_102097.html, [última consulta: 30 de noviembre de 2013]
RINCÓN, R., “Los transexuales presionan a PSOE e IU para desbloquear la ley andaluza”, en El País, 5 de noviembre de 2013. Disponible en: http://ccaa.elpais.com/ccaa/2013/11/05/andalucia/1383681719_820378.html, [última consulta: 30 de noviembre de 2013]
RINCÓN, R., “Andalucía reconoce la elección de género sin informe médico”, en El País, 7 de noviembre de 2013. Disponible en: http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/11/07/actualidad/1383857775_845585.html [última consulta: 30 de noviembre de 2013]
RINCÓN, R., “Salud y los colectivos transexuales consensúan el texto de la ley andaluza”, en El País, 7 de noviembre de 2013. Disponible en: http://ccaa.elpais.com/ccaa/2013/11/06/andalucia/1383770157_761114.html

 

Libros

BARRIOS MARTÍNEZ, D. y GARCÍA RAMOS, M. A., Transexualidad, la paradoja del cambio. México DF: Editorial Alfil, 2008.
BECERRA FERNÁNDEZ, A., Transexualidad: la búsqueda de una identidad. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 2003.
BUSTOS MORENO, Y. La transexualidad, de acuerdo a la Ley 3/2007, de 15 de marzo. España: Dykinson, 2008.
BUTLER, J., Deshacer el género. Barcelona: Paidós, 2010.
CERVANTES, I. S., Transexualidad: una perspectiva transdisciplinaria. México D. F.: Editorial Alfil, 2009.
DELPAL J. L. Los travestis y el “enigma” del cambio de sexo. Madrid: Tropos, 1974.
DURÁN, M. A. Dominación, sexo y cambio social. Madrid: Edicusa, 197.
ELOSEGUI ITAXASO, M. La transexualidad: jurisprudencia y argumentación jurídica. España: Comares, 1999.
ESPÍN ALBA, I., Transexualidad y tutela civil de la persona. Madrid: Reus, 2008.
GALIACHO PERONA, J., La problemática jurídica de la transexualidad. Madrid: McGraw-Hill, 1998.
GÓMEZ GIL, E., ESTEVA DE ANTONIO, I., Ser transexual. 2ª ed. Barcelona: Glosa, 2006.
NIETO PIÑEROBA, J.A., Transexualidad, intersexualidad y dualidad de género. Barcelona: Bellaterra, 2008.
RUBIO ARRIBAS, F., ¿El tercer género? La transexualidad. Madrid: Universidad Complutense de Madrid, 2008
SARO CERVANTES, I., Transexualidad: una perspectiva transdisciplinaria. México DF: Alfil, 2009.
SOLEY BELTRÁN, P. Transexualidad y la matriz heterosexual: un estudio crítico de Judith Butler. España: Bellaterra, 2009.

Recursos Audiovisuales

ASOCIACIÓN DE TRANSEXUALES DE ANDALUCÍA. Historia de la Asociación de Transexuales de Andalucía. Publicado en www.atandalucia.org, 1 de julio de 2007. Archivo de presentación (.ppt). Disponible en:  https://app.box.com/shared/p8r8a8gj7k [última consulta 15 de diciembre de 2013].
ASOCIACIÓN DE TRANSEXUALES DE ANDALUCÍA. Proyecto de Ley Integral de no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales. Publicado en www.atandalucia.org, 16 de octubre de 2013. Archivo de texto (.pdf). Disponible en: http://www.atandalucia.org/2013/10/ley-integral-de-transexualidad-de.html [última consulta 15 de diciembre de 2013].
ASOCIACIÓN DE TRANSEXUALES DE ANDALUCÍA. Rueda de Prensa Parlamento Andaluz Ley Integral de Transexualidad. Publicado en https://www.youtube.com/user/atandalucia?feature=c4-feed-u, 7 de noviembre de 2013. Archivo de video (.avi). 0:36:54. Color. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=p-Sg0hpjOfk, [última consulta 15 de diciembre de 2013].
CANAL SUR. RADIO TELEVISIÓN DE ANDALUCÍA. ATA denuncia ante la Fiscalía vejaciones en la UTIG de Málaga. Publicado en Canal Sur TV (noticias mediodía), 8 de febrero de 2013. Archivo de video (.avi). 0:01:01. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=8T6twGIIDyU, [última consulta 15 de diciembre de 2013].
CONJUNTOS DIFUSOS. Proposición de Ley Integral de no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales. Publicado en http://conjuntosdifusos.blogspot.com.es, 26 de diciembre de 2012. Archivo de imagen (.jpg). Fotografía de la primera página con sello de registro del primer proyecto de Ley Integral de la Transexualidad en Andalucía (19 de diciembre de 2012). Disponible en: http://4.bp.blogspot.com/-Z957UIcsIxc/UNt0E-T5zUI/AAAAAAAAAX4/f0EUPtULpBo/s320/Proposici%C3%B3n+de+Ley+Trans+Andalucia+1.jpg, [última consulta 15 de diciembre de 2013].
NOS. ASOCIACIÓN ANDALUZA LGTB. ATA celebra la nueva denominación de la UTIG. Publicado en http://www.asociacionnos.org, 10 de octubre de 2011. Archivo de imagen (.jpg). Fotografía del rótulo de entrada a la UTIG de Málaga con nueva denominación. Disponible en: http://www.asociacionnos.org/noticias/ata-celebra-nueva-denominacion-de-utig [última consulta 15 de diciembre de 2013].
RADIO TELEVISIÓN ESPAÑOLA. ¿Ella o él? La marginación de los transexuales se complica cuando son menores. Publicado en Telediario Noche, 13 de noviembre de 2013. Archivo de video (.avi). 0:04:29. Disponible en: http://www.rtve.es/alacarta/videos/telediario/ella-marginacion-transexuales-se-complica-cuando-son-menores/2141207/, [última consulta 15 de diciembre de 2013].

Recursos digitales

Actitudes de la juventud ante la diversidad sexual, 2010. Centro de Investigaciones Sociológicas. Disponible en: http://www.cis.es/cis/opencm/ES/1_encuestas/estudios/ver.jsp?estudio=11984 [última consulta: 30 de noviembre de 2013]
Cambio de sexo. Comando actualidad, RTVE, 2010. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=drXD6DQMy0E
Día mundial contra la homofobia y la transfobia (IDAHO). El video global oficial 2012. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=b7dnVbWTrNc
DOMÍNGUEZ FUENTES, J. M., GARCÍA LEIVA, P. Y HOMBRADOS MENDIETA, M. I., “Transexualidad en España: Análisis de la realidad social y factores psicosociales asociados”, 2011. Universidad de Málaga. Disponible en: http://uciencia.uma.es/Noticias/Ciencias-Sociales/Un-estudio-refleja-la-precariedad-economica-de-los-transexuales [última consulta: 15 de diciembre de 2013]
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE MÁLAGA ‘CARLOS HAYA’. “El 10º Aniversario de la Unidad de Trastornos de Identidad de Género del Hospital Regional de Málaga reúne a cerca de un centenar de expertos nacionales”. Publicado en www.carloshaya.net (comunicado de prensa),  28 de octubre de 2009. Disponible en: http://www.hospitalregionaldemalaga.es/NoticiasyEventos/SaladePrensa/tabid/123/ArticleType/ArticleView/ArticleID/55/Default.aspx, [última consulta 15 de diciembre de 2013].

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE MÁLAGA ‘CARLOS HAYA’. “La experta en trastornos de diferenciación sexual, Laura Audí, participa en el ciclo de conferencias de la Unidad de Endocrinología del Hospital Regional”. Publicado en www.carloshaya.net (comunicado de prensa),  27 de julio de 2012. Disponible en: http://www.hospitalregionaldemalaga.es/NoticiasyEventos/SaladePrensa/tabid/123/ctl/ArticleView/mid/638/articleId/476/categoryId/20/La-experta-en-trastornos-de-diferenciacion-sexual-Laura-Audi-participa-en-el-ciclo-de-conferencias-de-la-Unidad-de-Endocrinologia-del-Hospital-Regional.aspx, [última consulta 15 de diciembre de 2013].
Jóvenes y diversidad sexual. Sondeo de opinión, 2009. Instituto de investigación social CIMOP. Disponible en: http://www.injuve.es/sites/default/files/Sondeo2010diversidadsexual_resultados.pdf [última consulta: 12 de noviembre de 2013]
Ley Integral de Transexualidad: Reflexiones y Demandas, 2013. Asociación DeFrente LGTB. Disponible en: http://www.defrente.org/ley-integral-de-transexualidad-reflexiones-y-demandas/ [última consulta: 10 de noviembre de 2013].
RAMAJO, J., “Las asociaciones de transexuales, disconformes con la ley integral”, en  eldiario.es., 12 de diciembre de 2013. Disponible en: http://www.eldiario.es/andalucia/Asociaciones-transexuales-muestran-disconformidad-integral_0_206480376.html [última consulta: 12 diciembre de 2013]
Testimonio de un joven transexual y su familia, Canal Sur, 2013. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=LQOK11Y7u_I
THE WORLD PROFESSIONAL ASSOCIATION FOR TRANSGENDER HEALTH (WPATH). Programa del 23º congreso de la WPATH en Bangkok (Tailandia), 14-18 de febrero de 2014. Disponible en: http://www.wpath.org/uploaded_files/140/files/WPATH2014SymposiumProgramDRAFT12-9-13.pdf, [última consulta 15 de diciembre de 2013].
...............................................................
*En este reportaje han colaborado otros alumnos de la Facultad de Periodismo de Málaga: Javier Ramírez Capilla, Carlos Rueda Blanco y José Francisco Vallejo Jiménez.